El Dr. Luis Dibarboure, Profesor del Departamento Clínico de Imagenología del Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay, ha insistido en la importancia de ambos documentos.
En la solicitud médica, además de los datos patronímicos del paciente, deben especificarse claramente la técnica solicitada, la región de interés y la sospecha clínica.
La sospecha clínica es esencial a la hora de planificar un estudio y obtener el máximo rendimiento de él, por ejemplo, no es lo mismo un estudio de tomografía computada de columna lumbar en búsqueda de metástasis que de discopatía. Tampoco es lo mismo un estudio de tórax por sospecha de cáncer broncopulmonar que de enfermedad intersticial; una angiografía por tomografía computada debe sugerir el vaso a estudiar, por ejemplo angio-TC de arterias pulmonares (correcto), angio-TC de tórax (incorrecto).
El informe radiológico
El informe es una de las funciones más importantes del médico imagenólogo, es la conclusión de su actividad, es su producto final. Nuestra calidad profesional particular y la de los servicios en los que trabajamos será juzgada en función de la calidad de nuestros informes.
El informe es el soporte de la comunicación entre colegas (médico radiólogo-médico solicitante) y es un documento médico legal, de ahí su gran importancia.
Un informe radiológico debe cumplir con dos condiciones básicas: estar bien elaborado en su contenido y redacción y ser oportuno en el tiempo.
Un estudio radiológico debe ir siempre acompañado de un informe, sino no debe considerarse como un procedimiento diagnóstico concluido.
Si bien escapa al alcance de este artículo, en el informe radiológico, además de consignarse los datos patronímicos del paciente, deben referirse las características del estudio, si se utilizó o no medio de contraste, dosis, eventos adversos durante su realización, equipamiento en el cual se realiza el estudio. En los estudios que utilizan radiaciones ionizantes cada vez más se promueve el registro de la dosis de radiaciones recibida por el paciente.
El cuerpo del informe debe estar bien estructurado, básicamente descriptivo, con un lenguaje adecuado, evitando acrónimos, y fundamentalmente debe responder a la interrogante clínica planteada.
Debe culminar con una conclusión diagnóstica, separada del cuerpo del informe, donde el médico imagenólogo interpreta los hallazgos en función de los datos clínicos disponibles y emite una opinión en tanto especialista que efectúa una interconsulta.
Deben considerarse modos de comunicación alternativos y adicionales en caso de hallazgos que determinen situaciones clínicas de gravedad para el paciente o frente a hallazgos inesperados. Estos pueden ser comunicación directa o telefónica con el médico tratante, con el paciente o familiares.
Documentación de los estudios radiológicos
Con el desarrollo de la tomografía computada multi detector y de resonancia magnética, ha habido un aumento explosivo del número de imágenes obtenidas por cada estudio, lo que ha hecho inviable documentar en películas radiográficas cada estudio. Inicialmente se procedió a seleccionar imágenes, las que eran entregadas a los pacientes; pero esto generaba elevados costos y resultaba de limitado valor al momento de tener que comparar con estudios previos.
Hace ya varios años se desarrolló el concepto de “filmless radiology” o radiología sin placas. Los sistemas de archivo y comunicación de imágenes (PACS) permiten archivar las imágenes, desde donde los médicos imagenólogos informan los estudios con estaciones de trabajo que tienen herramientas de visualización, reconstrucción de imágenes y post procesamiento. Permiten además trasmitir las imágenes a diferentes puntos de los hospitales o instituciones (consultorios, policlínicas, salas internación, block quirúrgico y eventualmente a distancia: telerradiología) e incorporar las imágenes a la historia clínica electrónica de los pacientes. Debe integrarse al sistema información radiológica (RIS) que permite la gestión del Servicio de Imágenes.
Las imágenes de tomografía computada y resonancia magnética son digitales por lo que se pasan directamente al PACS independientemente de la marca comercial de los equipos, porque todos manejan un lenguaje común denominado DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).
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