La prolongación del intervalo QT del ECG (electrocardiograma) como efecto adverso se describió por primera vez en los años sesenta asociado a la quinidina y se relacionó con los antiarrítmicos. En la actualidad la lista de fármacos que pueden prolongarlo a dosis terapéuticas es amplia y está en continuo crecimiento. La prolongación del intervalo QT puede predisponer a la aparición de una taquicardia ventricular polimórfica grave denominada torsión de puntas (TdP o torsade de Pointes), cuya aparición no es muy frecuente, pero la elevada incidencia de muerte súbita asociada a este efecto adverso hace que cobre especial importancia cuando el fármaco se consume en grandes poblaciones o existen alternativas más seguras.
Medicación del intervalo QT
El intervalo QT es la porción del ECG comprendida entre el inicio del complejo QRS y el final de la onda T, representando la despolarización y repolarización ventricular.
La duración del intervalo QT depende de la frecuencia cardíaca, edad y sexo. Su prolongación puede ser el origen de TdP que se manifiesta como síncope, mareos o palpitaciones; y, aunque suele resolverse espontáneamente, puede desencadenar una fibrilación ventricular y muerte súbita.
Aunque la medición del intervalo QT mediante el ECG no determina con exactitud el riesgo arritmogénico de los fármacos, en general, existe una relación cualitativa entre la prolongación del intervalo QT y el riesgo de TdP.
Factores de riesgo
La TdP aparece en el contexto de una prolongación del intervalo QT del ECG, que puede ser de origen congénito o adquirido; siendo los fármacos una causa frecuente de prolongación del intervalo QT de origen adquirido.
Existen numerosos factores de riesgo que predisponen a la aparición de TdP, y en ocasiones pueden estar presentes varios factores en un mismo paciente. Algunos de ellos son: edad avanzada, sexo femenino, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia), disfunción hepática o renal, antecedentes de enfermedad cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, bradicardia, hipertrofia ventricular izquierda y cardioversión reciente de fibrilación auricular) o tratamiento concomitante con más de un fármaco que lo cause o con fármacos que inhiban su metabolismo o su eliminación renal.
Identificación de fármacos causantes
Entre los fármacos que con mayor frecuencia se han asociado a la prolongación del intervalo QT están los antiarrítmicos. No obstante, también lo producen algunos antipsicóticos, antidepresivos, antibióticos, antivirales, antimicóticos y antieméticos, entre otros .
El Center for Education and Research on Therapeutics (AZCERT) de la Universidad de Arizona de EE.UU. dispone de la web CRE-DIBLEMEDS®. Se trata de una web en la que se encuentran disponibles dos listados de fármacos: uno de fármacos asociados a prolongación del intervalo QT y/o aparición de TdP; y, otro de fármacos a evitar en pacientes con síndrome de QT largo congénito. Los fármacos incluidos en estos listados están clasificados en tres niveles de evidencia:
(D): Riesgo definido de TdP:
La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y tienen riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas.
(P): Riesgo posible de TdP:
La evidencia apoya que estos fármacos pueden causar prolongación del intervalo QT, pero no hay evidencias suficientes de que tengan riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas.
(C): Riesgo condicional de TdP:
La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y aumentan el riesgo de TdP, pero sólo en determinadas circunstancias (dosis excesivas, interacciones con otros fármacos, etc.).
Estos amplios listados –disponibles en inglés y español- se actualizan periódicamente teniendo en cuenta las notificaciones de las agencias reguladoras y la evidencia clínica disponible; y, únicamente hay que registrarse en la web CREDIBLEMEDS® para recibir dichas actualizaciones.
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Fuente: Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos.
