Constituyen el prototipo más característico de los llamados síndromes geriátricos y son uno de los problemas de salud más frecuentes y potencialmente peligrosos para los ancianos.
Uno de los grandes desafíos en la evolución de la especie humana ha sido la conservación de la postura erguida.
El proceso de caminar de forma estable y coordinada requiere, desde el momento del nacimiento, aproxima- damente 2 años de aprendizaje. Esta evolución, que insumió cientos de miles de años, puede perderse en el Adulto Mayor (AM) en un segundo tras una única caída. Según los criterios de la Organización Mundial de la Sa- lud (OMS), se define “adulto mayor” o “anciano” a toda persona mayor de 60 años, aunque en la práctica se suele utilizar como punto de corte los 65 años.
Las caídas constituyen el prototipo más característico de los llamados síndromes geriátricos y es uno de los problemas de salud más frecuentes y potencialmente peligrosos para el AM, tanto por su morbimortalidad y complicaciones inmediatas, como por el compromiso funcional que conllevan. También son uno de los marcadores más importantes en geriatría a la hora de establecer criterios que permitan identificar al “Adulto Mayor frágil”.
El concepto de fragilidad es objeto de interés y debate en el campo de la geriatría y aún no se dispone de una definición consensuada; de todas maneras se entiende que la “fragilidad” es un síndrome clínico-biológico, con base fisiopatológica, donde se afectan múltiples sistemas corporales interrelacionados, lo que determina una disminución de la reserva homeostática y de la reserva a estresores, lo que provoca un incremento en la vulne- rabilidad, siendo predictor de discapacidad y de eventos adversos en la salud.
Epidemiología
La incidencia de las caídas aumenta con la edad: 1 de cada 3 mayores de 65 años se cae al año, mientras que este número asciende a 1 de cada 2 entre los mayores de 80 años. En los ancianos que viven en instituciones de larga estadía, esta incidencia es aún mayor. De los AM que sufren una caída, entre el 25 y el 50% sufrirá más de una caída en el período de un año.
Entre el 40 al 60% de las caídas determinan lesiones, siendo la mayoría lesiones leves, que a menudo no deter- minan una consulta médica, llevando a un subdiagnóstico del problema. El 5 al 10% de los ancianos que viven en la comunidad y sufren una caída, presentan una lesión grave, como fractura, traumatismo encéfalocraneano o desgarro muscular severo. Estas caídas son causa de hasta un 10% de las hospitalizaciones en el AM, y son la principal causa de mortalidad accidental en ancianos.
El 50% de los pacientes que concurren a la emergencia por una lesión secundaria a la caída tendrán dolor persistente y limitación en la movilidad, pudiendo desencadenar una declinación funcional. Es por esto que frecuentemente son un evento que supone un punto de inflexión en el ciclo vital del AM.
Con el envejecimiento aumenta la dificultad para levantarse del suelo tras una caída. Los AM sanos requieren el doble de tiempo para levantarse, comparados con un adulto joven. Los AM institucionalizados necesitan 3-4 veces más tiempo para hacerlo, si es que lo logran. Un 25% de los AM son incapaces de levantarse solos tras una caída (4,5).
Si luego de una caída, el AM necesita ayuda para levantarse, o si lo hace solo, pero permanece más de 15 minutos en el suelo, estamos frente a una caída prolongada. Los AM frágiles son los que tienen mayor prevalencia de caídas prolongadas. Es importante su detección ya que son un marcador de mal pronóstico. Su ocurrencia implica el fin de la inde- pendencia en ancianos que viven solos. Su mortalidad es mayor al 50% en los 6 meses siguientes a ellas.
Factores de riesgo
Existen factores favorecedores de las caídas perfecta- mente identificados que guardan una relación directa con el riesgo de caer. La interacción entre factores de riesgo intrínsecos (relacionados con el propio paciente) y extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) son un fenómeno predecible y evitable, que no es debido al envejecimiento normal del individuo.Generalmente se trata de una inadaptación entre el indi- viduo y su entorno, de origen multifactorial.
Dentro de los factores intrínsecos de una caída incluimos:
• las alteraciones fisiológicas relacionadas a la edad,
• las enfermedades tanto agudas como crónicas que padece el AM así como
• el consumo de determinados fármacos.
Alteraciones fisiológicas
Todos los factores que alteren la estática y la marcha contribuyen a favorecer las caídas. Los cambios producidos a nivel de los diferentes órganos y sistemas durante el proceso de envejecimiento ocasio- nan una importante afectación del control postural y la marcha.
La velocidad de la marcha es un indicador de movilidad y equilibrio y es de suma utilidad para diferenciar aque- llos individuos con mayor riesgo de presentar caídas. La velocidad de la marcha es más lenta en los individuos caedores, fundamentalmente debido a un incremento en la variabilidad de la cadencia y en la longitud del paso. Se establece el punto de corte en 1 m/s, si la velocidad es igual o menor a 0.6 m/s predice no solo caídas sino también eventos adversos. Una velocidad de marcha lenta es una manifestación preclínica de fragilidad física.
Enfermedades que favorecen las caídas
Aproximadamente el 10% de las caídas pueden corres- ponder a una manifestación atípica -a veces la primera- de una enfermedad aguda o a la exacerbación de una enfermedad crónica. Enfermedades crónicas que cursan con limitaciones fun- cionales de los órganos y sistemas implicados en el equilibrio también se asocian a un mayor riesgo de caídas.
Fármacos que favorecen las caídas
Los fármacos han sido implicados como una importante iatrogenia causante de caídas y fracturas. Existe una relación directa entre el número de medica- mentos y el riesgo de presentar una caída, considerándose la polifarmacia (ingesta de 4 o más fármacos) un factor de riesgo claramente relacionado.
Dos grandes grupos farmacológicos intervienen en la etiología de muchas caídas: psicofármacos y antihiper- tensivos. Sus mecanismos de acción son múltiples: depleción de volumen, alteraciones electrolíticas, deterioro del estado de alerta, hipotensión postural y ortostática, disfunción vestibular, etc.
Los AM son más susceptibles a las benzodiazepinas debi- do a un aumento de la sensibilidad en el sistema nervioso central a los fármacos psicotrópicos, por lo que es más frecuente la aparición de efectos adversos. Pueden generar confusión mental, síntomas extrapiramidales, arritmias e hipotensión postural. Enlentecen el tiempo de reacción con aumento de la oscilación postural, lo que favorece el riesgo de caídas fundamentalmente en los primeros dos meses de tratamiento. Los antipsicóticos se vinculan directamente a caídas, especialmente en AM institucionalizados.
Factores extrínsecos
En la valoración de los factores extrínsecos hay que tener en cuenta el entorno en que se mueve el AM, así como su actividad. La realización de ciertas actividades de la vida diaria puede ser peligrosa y originar caídas. Los AM con mala capacidad funcional se encuentran en situación de riesgo aún en un ambiente seguro, ya que aspectos del ambiente que parecen muy seguros para ancianos con buena condición funcional, representan un riesgo para ancianos frágiles.
Consecuencias de las caídas
Las complicaciones de las caídas se clasifican en:
• Consecuencias médicas.
• Consecuencias psicológicas.
• Consecuencias socioeconómicas.
Consecuencias médicas
Las consecuencias médicas se dividen en lesiones menores y lesiones mayores.
- Lesiones menores
Las lesiones de tejidos y partes blandas ocurren en aproximadamente la mitad de las caídas y son causas de dolor y disfunción para las actividades de la vida diaria (7,8). Con mayor frecuencia éste tipo de lesiones ocurren en las extremidades inferiores.
Los traumatismos articulares pueden provocar una mo- noartritis. A su vez aquellos esguinces y capsulitis de las pequeñas y grandes articulaciones pueden traducirse en atrofias musculares y tendinosas con fibrosis y limitación de la movilidad articular (7,8).
- Lesiones mayores
Se encuentran principalmente las fracturas (vertebrales, puño y cadera) y los traumatismos encéfalocraneanos.
La fractura de cadera afecta a la población más añosa. Luego de los 50 años su incidencia aumenta exponen- cialmente con la edad, ocurriendo en más de un 70% de los casos en pacientes mayores de 75 años. Cómo es bien sabido, la fractura de cadera es la principal causa de mortalidad relacionada con las caídas, y los niveles de morbilidad futura e incapacidad funcional son altos (7,8).
Las fracturas vertebrales, si bien muchas de ellas se produ- cen por caídas, la mayoría se deben a cargas traumáticas sobre el tronco. Su prevalencia a los 70 años es del 22% y a los 80 años del 37%. Se manifiestan por dolor agudo que puede ser incapacitante (7,8). Las fracturas de puño aumentan su incidencia hasta 5 veces entre los 40 y 60 años, estabilizándose su aumento en edades más avanzadas (7,8). Debe tenerse en cuenta que las fracturas frecuentemente son manifestación de osteoporosis, la cual se debe eva- luar y tratar precozmente, para no enfrentarnos a éstas complicaciones.
En cuanto a los traumatismos encéfalocraneanos (TEC), es la patología neuroquirúrgica más frecuente en el ancia- no. El 95% de adultos mayores con TEC fallecen (7,8).
Las consecuencia de un TEC pueden ser: hematoma epidural, hematoma subdural, contusión cerebral y conmo- ción cerebral. El hematoma subdural puede dar síntomas unas semanas o meses después del traumatismo ya que se trata de una hemorragia de origen venoso y progresa muy lentamente.
- Consecuencias psicológicas
Se conoce como síndrome postcaída los cambios de com- portamiento y de actitudes que pueden observarse en las personas que han padecido una caída, y determinan una disminución de las actividades físicas y sociales (9).
Los síntomas y signos que aparecen luego de una caída se caracterizan por:
• Miedo a caer.
• Trastorno de ansiedad en grado variable. • Tendencia a la inmovilidad.
• Disminución de la ingesta.
• Cambios en actividades cotidianas.
El dolor por las contusiones puede ser el primer elemento limitante de la movilidad, el segundo elemento es la an- siedad y el miedo a presentar una nueva caída. Todo esto lleva a un complejo entramado provocando la pérdida de la capacidad de realizar las actividades instrumentales e incluso las actividades básicas de la vida diaria
Además de esto, se producen alteraciones de la marcha, la cual es más lenta, buscando puntos de apoyo y sujeción constantes.
Los elementos fundamentales del síndrome postcaída son el miedo a una nueva caída, la pérdida de la autocon- fianza y la restricción de la actividad. Entre un 16% y un 26% de las personas que se caen manifiestan que han cambiado su vida.
- Consecuencias socioeconómicas
Las caídas en los adultos mayores son un importante proble- ma de salud pública. Las caídas que no provocan la muerte del paciente generan morbilidad y dependencia funcional siendo un significativo consumidor de recursos sanitarios. Las fracturas son las lesiones que mayor costo generan.
Los costos para el propio paciente y para los cuidadores son elevados. Se produce un considerable incremento de las necesidades de recursos sociosanitarios.
Prevención de caídas. Intervenciones.
La estrategia más eficaz para la prevención de caídas es la evaluación multidimensional individualizada de cada factor de riesgo, asociado con intervenciones dirigidas a reducir dichos riesgos lo cual disminuye el riesgo de caída un 18% reduciendo el número de caídas en un 43% .
Prevención Primaria
Se procura intervenir antes que tenga lugar un episodio de caída en aquellos pacientes con factores de riesgo;
- Educación para la salud
- Promoción de hábitos saludables.
- Ejercicios y alimentación adecuada.
- Revisión oftalmológica.
- Uso de calzado adecuado y
- disminuir y/o modificar los riesgos extrínsecosen el domicilio.Prevención Secundaria
Tiene lugar una vez que el anciano ha sufrido la caída y se actúa a nivel de las causas que la han generado.
Prevención Terciaria
Actúa reduciendo la presencia de incapacidades debidas a las consecuencias físicas y psicológicas de las caídas en el anciano. Se realiza rehabilitación y reinserción social del anciano con caídas.
Hay numerosos estudios que demuestran que el ejercicio físico programado y adecuado a cada paciente modifica y mejora factores de riesgos para caídas como son la debilidad muscular, problemas del equilibrio y con ello los trastornos de la marcha.
Se sugiere realizar ejercicio físico por 1 hora, 2 o 3 veces por semana, supervisado por un fisioterapeuta o instructor deportivo con experiencia, combinando ejercicios para mejorar la flexibilidad, la fuerza centrado en grandes grupos musculares de las extremidades y el equilibrio. El Tai-Chi es un ejercicio estudiado para mejorar el equilibrio y reducir así el riesgo de caídas y fracturas .
La intervención en la fuerza muscular y el equilibrio reduce entre un 15-50% el número de caídas (nivel de evidencia A).
La valoración y con ello la modificación necesaria del entorno del adulto mayor es otra estrategia para la preven- ción de caídas. Debe tenerse en cuenta entre otras:
• la correcta iluminación del domicilio,
• eliminar alfombras, escalones o desniveles del piso, • evaluar altura de la cama y/o sillas.Se intenta así modificar el entorno para mejorar la movilidad y funcionalidad del paciente y mantener su independencia.
Se puede sugerir de ser necesario barras de sujeción en el baño o pasillos, asientos de inodoro elevados, descender o aumentar la altura de la cama, etc. Las modificaciones
domiciliarias reducen las caídas en un 33% (nivel de evidencia A).
No se debe olvidar la revisión periódica de los fármacos que reciben nuestros pacientes, detectando fármacos in- adecuados en los adultos mayores, fármacos que presenten como efectos adversos debilidad muscular, somnolencia, bradicardia entre otros factores de riesgo para caídas . Evaluar posibles interacciones medicamentosas que favorezcan las caídas. La reducción de fármacos psico- trópicos reduce el porcentaje de caídas en un 66% (nivel de evidencia B).
Es importante también la corrección de déficit visuales y auditivos, así como la adecuación de auxiliares de la marcha en caso de que lo requiera . La cirugía de ca- taratas reduce el porcentaje de caídas en un 34% (nivel de evidencia B).
Por otra parte, el aporte de suplementos de vitamina D a dosis de 800-1000 UI/día reducen en un 20% el riesgo de caídas (nivel de evidencia A-B), lo cual influye indi- rectamente en la reducción del riesgo de fracturas. La población adulta mayor se caracteriza por presentar deficiencia o insuficiencia de los niveles de vitamina D en sangre. Este hecho fue demostrado a través de un estudio de investigación realizado en el Departamento de Geriatría del Hospital de Clínicas, conjuntamente con el Hospital Italiano de Buenos Aires (Ver Cuadro 1).
En función de los resultados del estudio, se recomienda suplementar con al menos 800 UI por día a los adultos mayores para reducir el riesgo de caídas, teniendo en cuenta que la suplementación farmacológica habitual (800-1000 UI/d) puede ser inadecuada para mante- ner niveles óptimos de vitamina D en pacientes que presenten niveles séricos de vitamina D deficientes o insuficientes, requiriendo en estos casos, dosis mayores de tratamiento.
