A partir del mejor conocimiento de la biología del cáncer de mama, hoy es posible seleccionar los mejores tratamientos para cada paciente, según la extensión y pronóstico de su enfermedad. El tratamiento del cáncer en estadio loco-regional se basa en cirugía conservadora y radioterapia loco-regional, seguida de hormonoterapia en las pacientes con receptores hormonales positivos y quimioterapia en los casos de factores pronóstico negativos.
En pacientes con tumores HER2+ la indicación de anticuerpos monoclonales logra rescatar pacientes de mal pronóstico. Continúa siendo un desafío la mejor forma de incorporar las nuevas terapias anti-HER2 en el tratamiento, su combinación con la hormonoterapia endócrina y cómo lograr menores grados de toxicidad en los tratamientos a largo plazo.
Mucho tiempo y conocimiento ha transcurrido desde la época en que el diagnóstico de cáncer de mama era sinónimo de exéresis de la mama, vaciamientos ganglionares amplios y resecciones musculares. Actualmente, el tratamiento del cáncer de mama está bien reglado y sistematizado, tanto en la enfermedad localizada como en los casos de mal pronóstico. En la enfermedad localizada, a partir del desarrollo de los tratamientos conservadores, ha quedado demostrado que la tumorectomía asociada con radioterapia loco-regional logra incluso mejores sobrevidas que las técnicas radicales, conservando el órgano. Las técnicas conservadoras adicionalmente han impactado en el diagnóstico más temprano del cáncer de mama, al favorecer la consulta precoz de la mujer, quien ahora ha perdido el temor a la mutilación. En la paciente post-menopáusica, la hormonoterapia es el tratamiento complementario preferido, de probada eficacia en pacientes con receptores hormonales positivos, con un muy buen pronóstico y excelente tolerancia. Al fármaco original, el tamoxifeno que continúa siendo de primera línea, se han agregado nuevas alternativas como anastrozol y más recientemente fulvestrant que permiten tratar con éxito en segunda línea a pacientes refractarias al tamoxifeno. La quimioterapia ha definido su rol en la adyuvancia luego del tratamiento de cirugía y/o radioterapia en pacientes con factores pronóstico peyorativos. En el cáncer de mama de mal pronóstico, que incluye las formas localmente avanzadas y metastásicas, se requiere la indicación de quimioterapia pesada, neoadyuvante o adyuvante, cuya tolerancia es limitada para muchas pacientes.
Anticuerpos monoclonales: una perspectiva nueva
El desarrollo de los anticuerpos monoclonales ha permitido mejorar el tratamiento de pacientes con cáncer de mama que sobreexpresan el receptor HER2, logrando supervivencias prolongadas en numerosas pacientes. El rol de los monoclonales es complementario de las técnicas de cirugía, radioterapia y quimioterapia, que tienen indicaciones bien precisas en todos los estadios de la enfermedad. Al desarrollo inicial del trastuzumab, (anticuerpo monoclonal IgG contra HER2), se han sumado otros fármacos como pertuzumab, lapatinib y más recientemente conjugados fármaco-anticuerpo como trastuzumab emtansina (T-DM1).
Efectividad de los anticuerpos monoclonales
La adición de trastuzumab a la quimioterapia ha demostrado aumentar las tasas de respuesta, la sobrevida libre de progresión y la sobrevida global (SG) en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2+. En estos casos, el régimen de quimioterapia con un taxano asociado a trastuzumab (TH) pasó a considerarse un estándar en el tratamiento de primera línea.
Recientemente, estudios preclínicos demostraron que el bloqueo de ambos receptores del factor de crecimiento epidérmico humano, HER2 y HER3 puede tener efecto antitumoral sinérgicos. Pertuzumab es un anticuerpo monoclonal dirigido tanto contra HER2 como contra HER3. En el estudio CLEOPATRA, las pacientes tratadas con docetaxel, trastuzumab y pertuzumab (THP) obtuvieron una duración mediana de la SLP de 18,5 meses; en comparación, los pacientes asignados al azar a placebo, docetaxel y trastuzumab, una norma anterior de la atención para la terapia de primera línea, tuvo una mediana de SLP de 12,4 meses. Un estudio presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) 2014 mostró una mejora de la sobrevida global, con una mediana de SG de 40,8 meses con trastuzumab, en comparación con 56,5 meses en el grupo trastuzumab pertuzumab. Sobre la base de estos datos y de acuerdo con las directrices del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se considera el tratamiento de referencia actual para el tratamiento de primera línea del cáncer de mama metastásico HER2 positivo la asociación de un régimen con taxanos durante 8 meses de tratamiento, seguido de trastuzumab y pertuzumab como mantenimiento hasta la progresión. En el momento actual, las pacientes con cáncer de mama metastásico HER2+ siguen comúnmente alguna forma de terapia anti-HER2 por el resto de sus vidas. Hasta hace poco, el tratamiento de primera línea de elección ha sido trastuzumab un taxano (TH), pero desde que TH más pertuzumab (THP) ha demostrado ser superior a TH, ahora tiende a considerarse el tratamiento de primera línea preferido.
Terapia de segunda línea con conjugados anticuerpo-fármaco
El conjugado anticuerpo-fármaco emtansina-trastuzumab (T-DM1) parece ser la opción adecuada para el tratamiento de segunda línea. Emtansina es un citotóxico evaluado inicialmente en la década de 1970, pero que se encontró demasiado tóxico para su administración sistémica. El desarrollo de la molécula de enlace trastuzumab emtansina, permite la administración dirigida de este fármaco a las células tumorales HER2+. Luego de un proceso de endocitosis y degradación, se logra una entrega citotóxica máxima a las células tumorales, limitando la toxicidad sistémica. El T-DM1 ha logrado su aprobación de la FDA como segunda línea. Basándose en este resultado inicial, T-DM1 también se ha investigado en primera línea. Un estudio de fase II en cáncer de mama metastásico HER2+ demostró una mejora de la sobrevida de 14,2 vs 9,2 meses respecto a trastuzumab, con mejor tolerancia del tratamiento y menos efectos adversos. Sobre la base de los estudios actuales, se considera al T-DM1 como una alternativa en primera línea para pacientes que no pueden tolerar el tratamiento con taxanos o que han tenido una rápida progresión de la enfermedad después de la terapia adyuvante con trastuzumab.
Tendencias en Medicina. 2016; (11): 114-118.
