El paciente que percibe dolor neuropático manifiesta dolor ante distintos estímulos no lesivos como calor, frío o presión leve, sensación de hormigueo o ardor, aumento en la sensibilidad al tacto o dolor punzante intenso y súbito.
En el siguiente artículo les detallamos las características, las estrategias y tratamiento de control del dolor neuropático.
El dolor neuropático crónico presenta una incidencia del 7% al 10% de la población mundial y suele ser provocado por radiculopatías cervicales y lumbares, lo que redunda en la percepción de dolor en el cuello, las extremidades superiores, la columna lumbar y las extremidades inferiores.
Se ha postulado que el aumento en la prevalencia del dolor neuropático periférico estaría asociado con un incremento en la incidencia de diabetes y cáncer (afectación de fibras sensoriales por la quimioterapia) y con el envejecimiento de la población.
En este sentido, los trastornos de dolor neuropático periférico pueden ser generalizados, cuando comprometen de manera simétrica el funcionamiento de diversos nervios periféricos, o focales, si afectan, en particular, a un número reducido de raíces nerviosas o nervios.
En ambos casos, la generación de dolor neuropático implica la disfunción de fibras nerviosas mielínicas (A-beta y A-delta) y fibras amielínicas (fibras nerviosas de tipo C).
Los pacientes con trastornos de dolor neuropático periférico generalizado perciben dolor en las partes distales de las extremidades inferiores (pantorrilla y pies) y superiores (antebrazos y manos) y, en ciertos casos, el debilitamiento de estas regiones. No obstante, si estas afecciones comprometen los ganglios sensoriales, los pacientes sienten dolor en los brazos, el tronco y los muslos.
Diversos cuadros clínicos, como procesos inflamatorios o enfermedades autoinmunes, alteraciones metabólicas, diabetes y prediabetes, lepra e infección por VIH y eritromelalgia, entre otros, provocan alteraciones en los nervios periféricos conducentes a los trastornos de dolor neuropático periférico generalizado.
Asimismo, la diabetes, la infección por VIH y la lepra pueden desencadenar el dolor neuropático periférico focal.
El dolor neuropático central sería provocado por diversos cuadros clínicos que afectan el cerebro (enfermedades neurodegenerativas [enfermedad de Parkinson] o cerebrovasculares [ACV]) o la médula espinal (enfermedades desmielinizantes, siringomielia o lesiones en el tejido nervioso medular).
Con respecto a los mecanismos moleculares que subyacen a la generación del dolor neuropático, inducido por distintos cuadros clínicos que afectan al sistema nervioso, se ha registrado un aumento en la excitabilidad y en la conducción de la información aferente (incremento en la secreción de neurotransmisores) en los nervios sensitivos, debido a un mayor número y activación de los canales de sodio en su porción terminal, ubicada en la médula espinal.
Este proceso se observa, asimismo, como consecuencia de lesiones en los nervios sensitivos, las cuales impiden la recepción de los diversos estímulos externos. En este contexto, se produce una activación anómala, en ausencia de un estímulo lesivo, de las fibras presentes en el nervio comprometido, que no fueron dañadas, las que constituyen nociceptores irritables.
Cabe destacar que, en ambos casos (presencia de neuropatías o lesiones en los nervios sensitivos), se produce la pérdida de canales de potasio, cuya actividad es esencial en el control de la conducción nerviosa.
Por otra parte, el paciente con dolor neuropático experimenta alteraciones del sueño, depresión y ansiedad, ya que no solo se produce la disfunción en la transmisión de la información sensorial desde el tálamo a la corteza, sino también a diferentes estructuras del sistema límbico (amígdala y corteza cingulada).
En el diagnóstico diferencial del dolor neuropático, respecto de otro tipo de dolor nociceptivo, se debe evaluar, en la historia clínica, el registro de lesiones o enfermedades que afecten al sistema nervioso y, mediante técnicas de tamizaje, determinar si estos cuadros son los factores desencadenantes del dolor neuropático.
En este sentido, la identificación del tipo de dolor crónico experimentado puede efectuarse mediante los procedimientos painDETECT o DN4 (cuestionarios completados por los pacientes), en los que se valora si el individuo manifiesta la sintomatología característica del dolor neuropático: dolor ante diversos estímulos no lesivos, como calor, frío o presión leve; sensación de hormigueo o ardor; aumento en la sensibilidad al tacto, o dolor punzante intenso y súbito.
La información obtenida en los procedimientos de tamizaje y en la localización del dolor (regiones corporales afectadas) permitirá determinar un cuadro posible de dolor neuropático.
Dicha estrategia de valoración de las señales sensoriales (Bedside sensory assessment of sensory signs) puede complementarse con la aplicación de pruebas sensoriales cuantitativas. De esta forma, al utilizar las técnicas antes mencionadas, se determinará si el paciente manifiesta un cuadro «probable» de dolor neuropático.
El último paso en la identificación del dolor neuropático (diagnóstico «definitivo») comprende la comprobación de la existencia de una afección o lesión en el sistema somatosensorial, mediante una biopsia de piel, útil en las neuropatías de fibras pequeñas, y técnicas neurofisiológicas, como la de potencial evocado mediante la utilización de láser, en el que se evalúa la respuesta del sistema somatosensorial al estímulo de los nociceptores C y A-delta en la piel.
Con respecto al tratamiento del dolor neuropático, se ha demostrado la eficacia de los antidepresivos (duloxetina [inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina o IRSN] y amitriptilina [antidepresivo tricíclico]) mediante su acción en el mecanismo inhibitorio descendente, y los anticonvulsivos, gabapentina y pregabalina, cuya administración se encuentra asociada con la reducción de la sensibilización central (se ha comprobado de manera fehaciente su capacidad de contrarrestar el dolor neuropático periférico al igual que el tramadol, un IRSN y agonista de opioides).
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