No parece existir un mecanismo patogénico único que explique todas las características del SM, es muy probable que existan múltiples causas que lleven a su desarrollo. Se ha sugerido que las causas subyacentes primarias del SM son la obesidad central y la insulino-resistencia. El aumento del tejido adiposo, en particular la obesidad abdominal, consecuencia de dietas hipercalóricas y bajo gasto energético, determina finalmente un aumento y acúmulo de grasa a nivel visceral (depósito de tejido graso principalmente en hígado, músculo y páncreas), factores que juegan un papel primordial en la patogenia y la morbilidad del SM.
El tejido adiposo
El tejido adiposo es un tejido endócrino complejo metabólicamente muy activo. El exceso energético se acumula inicialmente en el tejido adiposo subcutáneo, que va aumentando por hiperplasia, es decir a partir de la proliferación y diferenciación de los preadipocitos. Posteriormente, en respuesta al exceso calórico y dado la incapacidad de expansión y almacenamiento en esta localización, se produce depósito ectópico de grasa a nivel visceral. Los adipocitos tienen aquí menor capacidad adipogénica y crecen por hipertrofia. La obesidad abdominal se sitúa en primer plano en el SM y llevaría al desencadenamiento de las demás anormalidades en el síndrome, siendo la posible causa de la resistencia a la insulina en individuos metabólicamente susceptibles.
Hiperinsulinemia y resistencia insulínica
La hiperinsulinemia, promovida por las dietas hipercalóricas y el sedentarismo, se produce por aumento de la secreción pancreática y una disminución de la extracción hepática de insulina. En el desarrollo de la insulino-resistencia no sólo participan estilos de vida no saludables, sino también factores genéticos. Los individuos obesos sin insulino-resistencia, denominados “obesos metabólicamente sanos”, no presentan lipoinflamación, ni ninguna de las alteraciones metabólicas típicas de los individuos obesos, aunque el riesgo de morbimortalidad en relación con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular es el mismo que en el resto de los obesos.
La obesidad abdominal favorece la aparición de dislipidemia e hipertensión arterial, así como la alteración de las concentraciones de glicemia en ayunas. El nexo común entre todos estos factores de riesgo es la resistencia insulínica. Cuando hay resistencia a la insulina, el páncreas intenta compensar esta situación mediante un hiperinsulinismo, que puede durar años y que se traduce en una intolerancia a la glucosa. La falta de acción inhibidora de la lipólisis sobre los adipocitos produce una activación de la lipólisis de los triglicéridos y la liberación a la circulación periférica de ácidos grasos libres. Tanto la hiperinsulinemia como estos ácidos grasos libres disminuyen la acción en el tejido adiposo de la lipoproteinlipasa, con lo que se produce un aumento de la producción de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). La insulina desempeña también un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis de los vasos sanguíneos a través de la activación del óxido nítrico derivado del endotelio. El hiperinsulinismo y la insulinoresistencia del SM pueden promover per se la hipertensión arterial, a través de disfunción endotelial, con el consiguiente aumento del tono vascular, aumento de la interacción entre células endoteliales y leucocitos (estado proinflamatorio), además de un estado protrombótico. También inducen un aumento de la reabsorción del sodio y de la actividad del sistema nervioso simpático y activación del sistema renina-angiotensina, factores que se suman en la producción de hipertensión arterial.
La utilidad del concepto SM radica en que la identificación de uno de estos factores debe llevar a la búsqueda de los demás, estableciendo un nuevo paradigma en la prevención.
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