El tratamiento de pacientes pediátricos con litiasis de vías urinarias puede ser un reto, pues los niños son más pequeños para operar que los adultos, se carece de instrumentos adecuados y hay escasez de evidencia que señale cuál forma de tratamiento es óptima.
Aproximadamente 5% de los cálculos urinarios en los países occidentales lo constituyen a nivel vesical, pero esta cifra es mucho más alta en países en vías de desarrollo. La prevalencia de cálculos vesicales es 10 veces más alta en pacientes de género masculino y la incidencia máxima en pacientes pediátricos ocurre a los 3 años de edad.
Hay tres tipos principales de cálculos vesicales: endémicos primarios, que ocurren sin otras enfermedades de las vías urinarias y que se asocian a nutrición deficiente; cálculos secundarios que se desarrollan a consecuencia de otro trastorno, como obstrucción del cuello de la vejiga, neuropatía o bacteriuria crónica y cálculos migratorios, que se forman en las vías urinarias altas y se desplazan hacia las vías urinarias bajas.
Dado que ninguna guía nacional o internacional o análisis sistemáticos proporcionan evidencia de mejores procedimientos para los cálculos vesicales pediátricos, a continuación compartimos un análisis sistemático por expertos en el Congreso de la European Association of Urology (EAU) de 2019.
Cálculos vesicales en pacientes pediátricos
En un extenso estudio controlado no aleatorizado que se realizó en la India, se demuestra que los cálculos endémicos pueden tratarse sin tener que colocar un drenaje o un catéter.
Un estudio del año 2015, “Systematic Review and Meta-analysis of the Clinical Effectiveness of Shock Wave Lithotripsy, Retrograde Intrarenal Surgery, and Percutaneous Nephrolithotomy for Lower-pole Renal Stones” abordó el tratamiento de 814 pacientes pediátricos con cálculos, utilizado en el análisis sistemático. Fueron los únicos estudios en idioma inglés disponibles sobre el tema.
Los investigadores encontraron que las tasas de remisión de cálculos después de citolitotricia transuretral o citolitotricia percutánea fueron similares a las tasas consecutivas a cirugía abierta. Aunque los procedimientos de citolitotricia tardaron más que la cirugía, la duración del catéter y las hospitalizaciones fueron más cortas.
En cambio, la litotricia de onda de choque al parecer se relaciona con bajas tasas de remisión de cálculos.
Las tasas de estenosis uretral con citolitotriciia transuretral y citolitotricia percutánea fueron bajas en todos los estudios que proporcionaron estos datos y no hubo diferencias significativas entre los tipos de tratamiento, aunque la calidad de la evidencia que respaldaba el hallazgo fue muy baja.
Se necesita más investigación para determinar si la edad del paciente y el tamaño del cálculo se asocian a los resultados de la intervención endoscópica, concluyó el equipo.
Cálculos renales
Adecuar el tamaño de la camisa tomando en cuenta las tasas subsiguientes de remisión de cálculos y complicaciones ha sido un reto.
Dado que la definición de tasas de remisión de cálculos no es estándar, comparar los resultados de diferentes estudios puede ser difícil. En un reciente estudio de Lafourcade y cols., se definió remisión de cálculos como «no cálculo residual visible en las imágenes de seguimiento».
Los investigadores realizaron nefrolitotomía percutánea con una camisa 16.5 F, y la ultramini nefrolitotomía percutánea se con una camisa 11F. En cada procedimiento se utiliza fibra de láser de 365 mm.
Se contó con datos completos para 7 niñas y 17 niños con una mediana de edad de 7 años.
La media de duración del procedimiento en la cohorte del estudio fue de 196 minutos (rango: 85 – 300 minutos). La media de duración del procedimiento fue más prolongada para los cálculos de fosfato de calcio que para los cálculos de oxalato cálcico monohidrato, y en un paciente, un cálculo de estruvita en un riñón trasplantado (300 frente a 285 min).
Un paciente desarrolló infección urinaria, para una tasa de complicación de 4%, y no se requirieron transfusiones sanguíneas perioperatorias. De los seis pacientes con fragmentos de cálculos residuales, cuatro se sometieron a litotricia de onda de choque extracorporal subsiguiente, uno se sometió a ureteroscopia y otro recibió tratamiento conservador.
La tasa de remisión fue superior con mini nefrolitotomía percutánea y ultramini nefrolitotomía percutánea en el paciente pediátrico.
Cuerpos pequeños, grandes instrumentos
El problema de la pediatría siempre es el mismo: por lo general los instrumentos se fabrican para adultos y tienen que adaptarse a los niños
Sin embargo, dos avances recientes probablemente mejoren el tratamiento de cálculos en pacientes pediátricos. La llamada tecnología «superperc» que agrega aspiración para extraer fragmentos residuales en la nefrolitotomía percutánea, y los láseres de gran potencia ahora pueden fragmentar cálculos con más eficacia.
Medscape.
