Muchos han sido los avances en los últimos años en anticoncepción, todos los cuales contribuyeron a mejorar la calidad de vida de las mujeres, así como a incrementar la libertad de ejercicio de su sexualidad sin riesgos para su salud y sin temores a un embarazo no deseado.
Las innovaciones en el área constituyen importantes herramientas para continuar avanzando en este camino. Las más recientes opciones en anticoncepción hormonal son: anticoncepción libre de estrógenos por vía oral y novedades en anticoncepción de emergencia, ambas ya disponibles en nuestro medio y, a futuro, formulaciones de anticonceptivos con nuevos estrógenos naturales, anillos vaginales de duración más prolongada y otras propuestas de dispositivos intrauterinos.
¿Existe un anticonceptivo ideal?
Claramente, no existe un anticonceptivo ideal para todas las mujeres. Por este motivo, siguen surgiendo innovaciones en anticoncepción, buscando la mejor opción para cada una de nosotras. Un anticonceptivo ideal debe tener alta eficacia, ser accesible, de uso fácil, con nulos o mínimos efectos secundarios, de bajos costo y que, además, tenga efectos no contraceptivos beneficiosos.
El mejor método que una mujer puede tener es aquel que elija luego de una asesoría adecuada por parte del equipo de salud. Esta asesoría médica debe realizarse en un lenguaje claro, con empatía y teniendo una comunicación asertiva, informando los métodos anticonceptivos disponibles. El equipo de salud explicará el mecanismo de acción, la duración del efecto anticonceptivo, los efectos secundarios y los efectos no contraceptivos beneficiosos, porque toda esa información ayuda no solo a la elección del método sino a la adherencia al mismo. Asimismo, se debe asesorar si algún metodo está contraindicado en forma relativa o absoluta por distintas condiciones como puede ser la obesidad, el habito de fumar o distintas enfermedades que determinen un riesgo importante para su salud por sobre el beneficio de usar ese método.
Contraindicaciones para la anticoncepción hormonal combinada (ya que la mayoría de las contraindicaciones son para los estrógenos) son sangrado de causa no aclarada, enfermedades de la coagulación, hipertensión arterial, enfermedad hepática, algunas enfermedades autoinmunes y migrañas, entre otras. Los efectos secundarios pueden ser intolerancia digestiva, sangrado irregular y dolor mamario. En general, estos son efectos transitorios y bien tolerados, sobre todo si se explica a la usuaria que pueden ocurrir y que no deben constituir motivo de abandono del método. Otro efecto puede ser falta de menstruación, que es muy importante informarlo porque puede generar angustia al pensar que se trata de un embarazo. La cefalea es otro efecto adverso que puede llevar a tener que realizar un cambio en el método.
Los efectos beneficiosos no anticonceptivos no tienen que ver con la anticoncepción, pero pueden ayudar a mejorar distintos problemas en las mujeres. Estos son, por ejemplo, para la anticoncepción hormonal, la regularización del ciclo en caso de ciclos irregulares y mejoría en el dolor menstrual. En caso de menstruaciones abundantes, que puede acompañarse de anemia, los anticonceptivos hormonales disminuyen francamente el flujo menstrual y su duración. También algunos de ellos son muy útiles en el tratamiento de síntomas como acné o aumento de vello, entre otros. Esto hace que, al realizar asesoría en anticoncepción, si una mujer presenta alguno de estos problemas se puede optar por un método que, además de brindarle anticoncepción, la ayude a mejorar o resolver sus síntomas.
Tipos de anticoncepción
La anticoncepción podemos dividirla en métodos de corta duración y larga duración.
Métodos de corta duración
En la anticoncepción de corta duración, los métodos no hormonales son la abstinencia sexual, los métodos naturales, los espermicidas y el preservativo. Mientras que los métodos de corta duración hormonales son los anticonceptivos combinados de estrógenos y gestágenos, dentro de los cuales, los más usados son los anticonceptivos orales, aunque también existen otras vías de administración como la transdérmica (parches), la intravaginal (anillo vaginal) y la intramuscular(inyectable). Asimismo, contamos con anticonceptivos de corta duración hormonales que contienen solo gestágenos, que pueden administrarse por vía oral o intramuscular. Los anticonceptivos orales combinados pueden ser monofásicos, con la misma composición en todos sus comprimidos (excepto los placebo), o bien bifásico o trifásico si se modifica la dosis de estrógenos y gestágenos en los diferentes comprimidos. Los más utilizados son los monofásicos, si bien los bi y trifásicos tienen sus indicaciones particulares. Los anticonceptios combinados asocian diferentes tipos de estrógenos y gestágenos, y también dosis distintas de los mismos.
La anticoncepción hormonal libre de estrógenos constituye una opción interesante para todas las mujeres, de todas las edades y, en especial, para aquellas que por distintos motivos no pueden o no desean recibir estrógenos
Actualmente, como innovación está disponible en anticoncepción hormonal libre de estrógenos la opción de Drospirenona 4 mg día en régimen 24/4. Este régimen es bien tolerado. La eficacia es comparable a los anticonceptivos combinados y con tasa prácticamente nula de efectos colaterales cardiovasculares, en especial, en cuanto al riesgo de trombosis, y con un patrón de sangrado regular y previsible. No produce alteraciones en el peso corporal y mejora la dismenorrea o dolor menstrual. Es una opción que incrementa la libertad de las mujeres de elegir el método que prefieran, disminuyendo riesgos.
Otra innovación es la futura introducción de nuevas formulaciones de estrógenos, en particular, el estrógeno natural E4 Estetrol, una opción promisoria en cuanto a seguridad y patrón de sangrado. En el momento, se encuentra aun en fase de investigación.
Además de la vía oral en anticoncepción combinada, como ya se mencionó, está disponible la vía transdérmica (parche), la vía intramuscular y el anillo vaginal. El parche se cambia en forma semanal, utilizándolo durante tres semanas y dejando una semana libre que es cuando ocurre el sangrado menstrual. El inyectable combinado es otra opción pero menos usada por rechazo a la punción mensual y por no ser autoadministrado, requiriendo la concurrencia a un centro de salud para recibirlo. El anillo vaginal es un aro de 4.5 cm de diámetro flexible que se autoadministra por vía vaginal y se cambia en forma mensual, utilizándose tres semanas y dejando una semana libre,
Recientemente, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) aprobó Annovera, un nuevo anillo con una duración de un año. Este nuevo metodo está compuesto por una combinación de etinil estradiol y una nueva porgestina, que es el acetato de segesterona, con el que aún no contamos en nuestro país.
Métodos de larga duración
Se define como métodos de larga duración o LARCS aquellos métodos que tienen la capacidad de evitar un embarazo por largo período de tiempo y que al discontinuarlo se recuperá rápidamente la fertilidad. Dentro de estos métodos tenemos el dispositivo intrauterino de cobre (DIUcu), el dispositivo intrauterino liberador de Levonorgestrel (SIU-LVG) y el implante subdérmico (IS). Estos son métodos con alta eficacia anticonceptiva debido a que no depende de la conducta de la usuaria. Tienen una alta tasa de continuidad que es superior al 80 % en comparación a los métodos de corta duración que es menor al 60 %.
A su vez, pueden ser indicados independientemente de la edad y si la mujer tuvo embarazos previos. En cuanto a los dispositivos uterinos, ambos pueden ser colocados en cualquier momento del ciclo siempre que se descarte un embarazo. Se requiere un examen ginecológico para su inserción.
El DIU de cobre tiene una duración de 10 años y, en pandemia, la OMS aprobó su uso hasta 12 años. Tiene escasos efectos secundarios, siendo los más comunes alteraciones del sangrado y dismenorrea o dolor menstrual.
En nuestro país el acceso a los LARCS es muy heterogéneo. Hay disponibilidad en forma gratuita del DIU de cobre y los implantes están disponibles en algunos prestadores públicos y privados pero no en todos.
Como innovación en métodos de larga duración, se dispone de un nuevo dispositivo intrauterino OCON IUB, que es un dispositivo de cobre, de forma esférica, formado por un doble hilo monofilamento de polipropileno azul con memoria espacial, en el que van insertadas 17 perlas de cobre que son la esencia de su eficacia anticonceptiva. Debido a esta forma esfereridal, se le denomina IUB intrauterine ball o bolas intrauterinas. Su duración es de cinco años
En cuanto a los SIU, se diferencian por la dosis de levonorgestrel que liberan diariamente. Uno de ellos dura de cinco años y el otro dura tres años, y al ser más pequeño, se facilita la inserción a adolescentes y mujeres sin hijos.
Estos dispositivos pueden provocar poco o nulo sangrado, lo que deberá ser explicado claramente en la consejería. Actualmente, surgió un nuevo SIU, que dura cinco años, siendo de un tamaño pequeño, lo cual facilita la inserción y puede ser usado en todas las mujeres independiente de la edad y la paridad.
En nuestro país, no disponemos aun ni de este SIU ni del OCON IUB.
Los implantes son dispositivos que consisten en una o más varillas de plástico y se colocan debajo de la piel en el brazo. En Uruguay, tenemos dos tipos de
de implantes: uno que tiene dos varillas de levonorgestrel y dura cinco años, y otro que tiene una sola varilla de etonorgestrel y dura tres años. Ambos tienen una alta eficacia anticonceptiva. En cuanto a los efectos adversos, si bien no son frecuentes, se encuentra sangrado uterino anormal, cefalea, acné, aumento de peso, alteraciones del humor y dolor mamario. La amenorrea o falta de menstruación deberá resaltarse como un efecto beneficioso en la consejería y asegurarnos que esto no será un elemento de estrés por temor a que se trate de un embarazo. No requiere examen ginecológico para su colocación
Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia constituye una segunda oportunidad para evitar el embarazo no deseado en todas las etapas de la vida, pero, en especial, en la adolescencia, ya sea por una relación sexual no protegida, por rotura de un preservativo o por toma inadecuada de anticoncepción hormonal. Tambien debe considerarse en caso de violencia sexual. No tiene contraindicaciones salvo el embarazo conocido y tampoco limitaciones en las veces que se toma, aunque se recomienda su uso ocasional y no como método de uso regular. Estos conceptos deben ser siempre informados por el equipo de salud.
Existen distintas opciones como ser Levonorgestrel (LNG), que se puede utilizar en dos tomas de 0.75 mg cada 12 horas, o bien una única toma de 1.5 mg. Es recomendada la toma única para asegurar el cumplimiento, si bien es conocido que la limitante es la tolerancia gastrointestinal. Ambas opciones pueden tomarse en las 72 hs que sigue a la relación sexual no protegida, sabiendo que cuando más precoz sea la toma mayor será la eficacia anticonceptiva. A su vez, la eficacia también depende del momento del ciclo en que se tome. Otra alternativa, que constituye una opción nueva en nuestro medio, es el acetato de Ulipristal 30 mg, en toma única. Tiene la ventaja de tener mayor eficacia en mujeres obesas y un período de cinco días para su toma luego de la relación sexual no protegida. Ninguna de estas medicaciones tiene efecto abortivo, sino que interfiere con la ovulación, alterando el moco cervical e impidiendo el ascenso de los espermatozoides.
La inserción de un DIU dentro de los cinco días que sigue a la relación sexual no protegida es el método de mayor eficacia como anticoncepción de emergencia y con el beneficio adicional que desde el momento de su inserción, la mujer queda con un método de larga duración y de alta eficacia anticonceptiva.
Los métodos anticonceptivos de corta o de larga duración son seguros y eficaces. Una asesoría realizada por profesionales de la salud con experiencia, adecuada, clara y empática es relevante para empoderar y ayudar a las mujeres a elegir el método anticonceptivo más apropiado para cada una de ellas. Las innovaciones en anticoncepción amplían las opciones de elección y así mejoran la calidad de vida de las mujeres.
Por Dra. Deborah Laufer y Dra. Soledad Estefan
