La cirugía laparoscópica para los pacientes con cáncer gástrico ha sido empleada por más de 2 décadas y su uso ha aumentado mundialmente de manera constante. Varios ensayos randomizados y controlados (ERC) con muestras de tamaño pequeño, reportes interinos sobre ensayos grandes planificados y algunos meta-análisis incluyendo estudios observacionales retrospectivos han indicado que los resultados quirúrgicos de la gastrectomíalaparoscópica (GL) en términos de factores, tales como las complicaciones postoperatorias, recuperación del paciente, pérdida de sangre y el número de ganglios linfáticos recolectados, son generalmente comparables con la gastrectomía abierta (GA) y aceptables. Por lo tanto, la seguridad quirúrgica de la GL está ahora bien establecida. Sin embargo, se considera generalmente que el tema de los resultados oncológicos, en términos de sobrevida libre de recidiva y sobrevida global, tasa de recurrencia y patrón de recidiva, no estarán establecidos hasta que se publiquen los resultados de ensayos randomizados a gran escala actualmente en marcha.
La toma de decisión clínica debe basarse idealmente sobre evidencia médica que considere los resultados de ECR y meta-análisis. Sin embargo, la gastrectomía laparoscópica ya ha sido aceptada en muchos países. En Japón, el número de pacientes sometidos a GL ha aumentado desde 1823 en el año 2003 a 9168 en el año 2013, de acuerdo con una encuesta conducida por la Japanese Society of Endoscopic Surgery, lo que representa un aumento en 5 veces sobre la década pasada. En el mundo real, el progreso en nuevas técnicas continúa avanzando sin esperar por los resultados de los ensayos clínicos, como lo ejemplificó el uso en aumento de la cirugía robótica por muchos cirujanos. ¿Cómo se debería reconciliar ese retardo temporal entre la práctica diaria y la disponibilidad de evidencia randomizada?
Para llenar esas lagunas en la evidencia mientras se aguardan los resultados de los ensayos clínicos, algunos investigadores han estado cambiando el énfasis hacia los abordajes observacionales analíticos utilizando bases de datos a gran escala. Aunque eso puede arrojar luz sobre asociaciones simples entre los tratamientos quirúrgicos y los resultados, el ajuste apropiado por los factores de confusión es esencial para evaluar la efectividad de las intervenciones.
Los estudios retrospectivos utilizando el apareamiento por puntaje de propensión (APP) representan un abordaje notable para ese ajuste por factores de confusión. No obstante, en la mayoría de la investigación previa para evaluar la efectividad de las intervenciones quirúrgicas, el ajuste por los factores de confusión usando el APP ha sido menos que satisfactorio porque los factores empleados para calcular los puntajes de propensión fueron inadecuados (se usó sólo un pequeño subgrupo disponible de probables factores de confusión) y/o inapropiados.
Para estimar los puntajes de propensión se debería aislar toda la información preoperatoria que influencia el juicio clínico de los cirujanos sobre si está indicada la GL o la GA; de otra manera, el APP no sería capaz de ajustar por los factores de confusión para la indicación. Los autores de este trabajo han puntualizado repetidamente esas preocupaciones sobre el uso inapropiado e inadecuado de la técnica del APP.
En vista del estado actual de la evidencia que rodea a la GL, los autores han organizado una reunión de consenso involucrando a cirujanos laparoscopistas expertos, epidemiólogos y bioestadísticos, y han establecido una gran base de datos multicéntrica para estimar los puntajes de propensión más precisamente mediante una discusión multidisciplinaria.
Métodos
Hipótesis y desarrollo de la cohorte
El objetivo de este estudio fue verificar la hipótesis de los autores de que la GL no es inferior a la GA en términos de sobrevida global. Los autores diseñaron a priori todo el protocolo de estudio tomando en consideración el tamaño necesario de la muestra para evaluar la no inferioridad. Tres instituciones japonesas especializadas en cáncer fueron seleccionadas para participar sobre la base de los siguientes criterios: ser capaces de ofrecer cirugía tanto abierta como laparoscópica a pacientes con cáncer gástrico; y tener facilidades para el almacenamiento electrónico de los datos clínicos, incluyendo registros médicos, imágenes y datos de laboratorio, para todos los pacientes consecutivos con cáncer gástrico que fueran sometidos a gastrectomía desde enero de 2006 hasta diciembre de 2012. Todos los pacientes de esas instituciones que cumplían con los criterios de inclusión fueron enrolados. Ese estudio fue realizado con la aprobación de los comités de revisión institucionales de todos los hospitales participantes. La estadificación del cáncer se basó en séptima clasificación TNM de la Union for International Cancer Control (UICC).
Participantes
Los pacientes enrolados en este estudio tuvieron un adenocarcinoma gástrico histológicamente confirmado diagnosticado en estadio clínico I (T1N0, T2N0, o T1N1) y fueron sometidos a gatrectomía, incluyendo resección total, subtotal, proximal o con preservación del píloro. Los criterios de exclusión incluyeron carcinoma en el muñón gástrico (después de una gastrectomía previa), la presencia de otra enfermedad maligna primaria, y antecedentes de quimioterapia o quimio-radioterapia.
Recolección de datos, APP y estimación del tamaño de la muestra
Este estudio observacional fue diseñado para brindar la mejor estimación posible del intervalo del cociente de riesgo (CR) utilizando APP basado en 30 covariables clínicamente relevantes. Cuando se diseñó el estudio se calculó que eran necesarios al menos 592 pacientes por cada rama para mostrar la no inferioridad del grupo de GL en relación con el grupo de GA con un margen de proporción del 5%, poder estadístico del 80% y alfa de dos colas de 5%. Se identificó un total de 4235 pacientes de las bases de datos institucionales: 2258 pacientes fueron sometidos a cirugía abierta y 1977 a GL.
Para optimizar la precisión del puntaje de propensión, el equipo clarificó a través de sus reuniones de consenso la información preoperatoria relacionada con la elección hecha por el cirujano sobre si se usaría cirugía abierta o laparoscópica. Se identificó un total de 30 factores preoperatorios, incluyendo detalles de las características de los pacientes y hallazgos tumorales. Para recolectar la información precisa sobre las características del paciente y del tumor, los investigadores que desconocían el resultado buscaron en los registros médicos, imágenes almacenadas y datos de laboratorio de todos los pacientes.
En todos los hospitales participantes, la endoscopía gastrointestinal alta y la tomografía computada abdominal fueron realizadas a cada paciente con cáncer gástrico y se usó en algunos casos un estudio baritado o una ecografía endoscópica. No hubo ninguna performance de laparoscopía diagnóstica para el cáncer gástrico en estadio I. Los puntajes de propensión estimados y emparejados fueron obtenidos por 2 bioestadísticos (TA y MI) que también desconocían el resultado.
El puntaje fue estimado usando un modelo de regresión logística y emparejamiento voraz (relación = 1:1 sin reemplazo) con un calibrador de ancho 0,2 desvíos estándar del logit del puntaje de propensión estimado. Además del APP, 5 factores (T y N clínicos, invasión esofágica, invasión duodenal y localización del tumor como diagnóstico preoperatorio) fueron emparejados exactamente para lograr un mejor balance. No se usó la imputación estadística para los datos perdidos porque eso ocurrió sólo en 23 casos (0,53%). Después del emparejado, 924 pacientes en cada uno de los dos grupos (GA y GL) fueron incluidos en los análisis finales. El balance de cada covariable antes y después del emparejado entre los 2 grupos fue evaluado mediante diferencias estandarizadas. El valor absoluto de las diferencias estandarizadas menor que el 10% fue considerado como un desequilibrio relativamente pequeño.
