El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en los hombres. El curso lento de la enfermedad y la posibilidad de efectos adversos del tratamiento generaron discusiones acerca de la utilidad de la pesquisa y de la detección temprana.
Adelantos terapéuticos
Riesgos concomitantes y toma de decisiones compartida
El tratamiento siempre se consideró según la esperanza de vida y el riesgo de muerte por otras causas. Según informan varios estudios aleatorizados, el riesgo de muerte por otras causas supera el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Según datos obtenidos del Prostate Cancer Outcomes Study , el riesgo de muerte a 10 años debida al cáncer de próstata fue del 3% – 18% según la categoría de riesgo, mientras que la mortalidad a 10 años por otras causas de los pacientes con una enfermedad concomitante fue del 33% o mayor.
Las preferencias y los valores de los pacientes tienen cada vez más importancia en la toma de decisiones médicas. La toma de decisiones compartida es un proceso en el que pacientes y médicos toman decisiones conjuntas. Aunque un metanálisis de 14 estudios aleatorizados que investigaron la toma de decisiones compartida revelaron solo una asociación insignificante con la evolución de la salud.
Tratamiento para el cáncer de próstata circunscrito
Los pacientes con cáncer circunscrito (es decir sin ganglios regionales identificables o metástasis) tienen tres opciones terapéuticas: espera vigilante, cirugía y radioterapia. El tratamiento expectante (controlar la progresión del cáncer, pero sin efectuar tratamiento) consiste en espera vigilante y vigilancia activa.
La espera vigilante es tratar los síntomas con propósitos paliativos, mientras que la vigilancia activa incluye una serie de pruebas de APE, exámenes físicos, biopsias de próstata o la combinación de todos estos para controlar la progresión con el propósito de curar a aquellos que progresan a enfermedad significativa. Varios estudios de cohortes apoyan la utilidad de este enfoque.
Por ejemplo, el estudio de Tosoian et al. de 1298 pacientes, la mayoría con enfermedad de muy bajo riesgo, controlados durante hasta 60 meses halló metástasis en 5 hombres (0,4%) y muerte por cáncer de próstata en 2 (0,15%).
El estudio Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) aleatorizó a 1643 pacientes con cáncer de próstata circunscrito a control activo (n = 545), cirugía (n = 553), o radioterapia (n = 545). A 120 meses se halló que 8 de 545 hombres (1,5%) en control activo habían muerto debido al cáncer de próstata, cifra que no fue significativamente diferente de las 5 muertes (0,9%) tras la cirugía o las 4 muertes (0,7%) tras la radioterapia. Estos datos apoyan la vigilancia activa como la mejor opción para los pacientes con enfermedad de bajo riesgo.
La cirugía y la radioterapia siguen siendo tratamientos eficaces para pacientes con cáncer más significativo, como aquellos con valores de APE >10 ng/ml y aquellos con ganglios palpables en el tacto rectal. El estudio Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) aleatorizó a 731 pacientes a prostatectomía radical o espera vigilante. En los pacientes con APE >10 ng/ml se halló menor mortalidad por todas las causas (48,4% vs 61,6%, respectivamente; P = 0,02) y menor mortalidad específica para el cáncer de próstata (5,6%vs 12,8%; P = 0,02) tras la cirugía.
El estudio Scandinavian Prostate Cancer Group 4 aleatorizó a 695 pacientes a cirugía vs espera vigilante. Se halló que los beneficios de la cirugía se hacían más pronunciados con el tiempo. Entre 10 – 18 años después del tratamiento, el número a tratar para evitar una muerte con la prostatectomía radical descendió de 20 a 8. Durante este tiempo se observaron también disminuciones significativas en la enfermedad metastásica y menor necesidad de tratamiento de supresión de andrógenos.32 En el estudio ProtecT, la cirugía y la radioterapia, en relación con la espera vigilante, redujeron el riesgo de progresión y la enfermedad metastásica.
ProtecT también proporcionó la primera comparación aleatorizada entre cirugía y radioterapia, donde no se encontró diferencia en la mortalidad por cáncer de próstata, la mortalidad general o las metástasis, pero sí en los resultados funcionales. Por ejemplo, los pacientes tratados con radioterapia tuvieron mejor control urinario y función sexual, pero más nicturia y disfunción intestinal que los sometidos a cirugía.
Dos estudios prospectivos informaron sobre los efectos adversos del tratamiento. Hallaron disminución a corto plazo de la obstrucción y la irritación urinaria y la función intestinal y hormonal tras la radioterapia y disminuciones prolongadas de la función sexual y el control urinario tras la cirugía en relación con los pacientes con vigilancia activa. En cambio, algunos pacientes experimentaron mejoras en la obstrucción y la irritación urinaria tras la prostatectomía radical. La información que proporcionan estos datos estimula la toma de decisiones compartida en el tratamiento del cáncer de próstata.
Una dificultad para interpretar los datos de los estudios aleatorizados es que la cirugía y la radioterapia evolucionaron al mismo tiempo. En cirugía, la prostatectomía radical a cielo abierto fue reemplazada en su mayor parte por la prostatectomía radical robótica.
Dos metánalisis de estudios de observación sugieren que la cirugía robótica se asocia con mejores resultados a un año en la función urinaria y sexual en relación con la cirugía a cielo abierto.Sin embargo, en otro estudio, con 326 pacientes, la prostatectomía robótica logró menos hemorragia y menor tiempo de hospitalización que la prostatectomía a cielo abierto, pero sin diferencia significativa en los resultados funcionales a 3 meses.
También se produjeron adelantos tecnológicos en la radioterapia. La radioterapia de intensidad modulada ha reemplazado en su mayor parte a la radioterapia conformada en 3D. Ambas emplean programas computarizados y estudios por imágenes y TC para su planificación. La primera emite rayos no uniformes que se pueden adaptar a los órganos con forma irregular y reducir así la radiación a los tejidos vecinos y los efectos tóxicos urinarios e intestinales ulteriores.50,51 De esta manera es posible administrar dosis más altas de radioterapia y producir así mejores resultados.
El hipofraccionamiento acorta la duración del tratamiento al administrar la radioterapia en dosis mayores, pero en menos sesiones. Aunque la eficacia de este método es similar a la de la radioterapia tradicional, algunos estudios informan leve aumento de los efectos tóxicos intestinales tempranos y urinarios tardíos.
La radioterapia estereotáctica es una forma extrema de hipofraccionamiento que administra radioterapia de haz externo en 5 – 7 sesiones con el empleo de planificación y monitoreo especializados, orientados por estudios por imágenes. Estudios de fase 2 indican control comparable del cáncer a corto plazo, pero posibilidad de mayores efectos tóxicos urinarios. Algunos centros informan resultados favorables con braquiterapia de tasa de dosis alta.
A diferencia de la braquiterapia de tasa de dosis baja, (semillas radioactivas permanentes), este método administra dosis altas de radiación a través de sondas temporarias en varias sesiones. Un estudio aleatorizado que evaluó el agregado de braquiterapia de tasa de dosis alta a la radioterapia de haz externo en 218 pacientes demostró mayor mejoría local con dosis menores que las habituales.
También se efectuó tratamiento focal de los tumores con crioterapia, ultrasonido focalizado de alta intensidad, extirpación con láser, braquiterapia u otras formas de energía. Estudios de cohortes tienden a incluir pacientes con tumores menos agresivos, pero las tasas de éxito son variables, con tumores residuales en el 5,1% – 45,9% de los casos.
Las normas recomiendan la administración conjunta de tratamiento de supresión de andrógenos (TSA) para los pacientes que reciben radioterapia, especialmente aquellos con enfermedad significativa. Estudios aleatorizados confirmaron la utilidad del tratamiento de 6 meses con TSA para la enfermedad de riesgo intermedio y ≥ 24 meses para la enfermedad de alto riesgo.63,64
Para los pacientes tratados con cirugía los estudios clínicos avalan la utilidad de la radioterapia complementaria para el control local y la recidiva bioquímica en aquellos con anatomía patológica adversa (por ej, enfermedad T3, márgenes positivos). Es necesario conversar sobre el tema con los pacientes, antes y después de la cirugía.
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