El cáncer de piel es el tipo de cáncer cuya tasa de incidencia ha aumentado más en el mundo. Se divide en dos grupos principales, el melanoma maligno y el cáncer de piel no melanoma. Han sido identificados diferentes factores predisponentes y prevenibles, destacándose la exposición excesiva a la radiación ultravioleta como el principal de ellos. El carcinoma basocelular representa el 75% de todos los cánceres de piel, raramente da metástasis a otros órganos. El carcinoma espinocelular es el segundo cáncer cutáneo más frecuente. El melanoma maligno es el cáncer de piel con mayor mortalidad, afectando principalmente a los adultos jóvenes.
Lesiones precursoras
Las tres lesiones premalignas más comunes que tienen la propensión a progresar a un carcinoma espinocelular son la queratosis actínica (QA), la enfermedad de Bowen (EB) y el lentigo maligno (LM), que puede evolucionar a melanoma lentigo maligno (MLM). Estas son causadas por la exposición a la RUV excesiva y son más frecuentes en los pacientes con el cabello rubio y los ojos de color claro.
Cualquier daño asociado a la RUV puede conducir a aberraciones en el proceso de diferenciación de los que ratinocitos, produciendo lo que se ve clínicamente como QA y EB. En ambas lesiones las células anormales se limitan a la epidermis pero cuando se extienden más allá de la membrana basal se consideran invasivos.
Queratosis actínica
La QA también conocida como queratosis solar, surge en personas de piel clara y que han recibido mucha radiación solar a lo largo de su vida. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor se estima en un 1%-10% a los 10 años y en un 25% existe la regresión espontánea.
Clínicamente se manifiestan como pequeñas lesiones eritematosas, escamosas, sobre la piel expuesta al sol. Las áreas circundantes pueden mostrar evidencia de elastosis solar, tales como telangiectasias, manchas hiperpigmentadas y coloración amarilla de la piel.
Debido a la variable historia natural de las QA y la falta de predictores clínicos a la conversión a un CEC, deben ser tratadas y eliminadas con cualquiera de los diferentes métodos terapéuticos que existen.
Enfermedad de Bowen
La enfermedad de Bowen o CEC in situ es causada por la exposición a la RUV prolongada teniendo una predisposición mayor en el sexo femenino y su localización más frecuente es en las piernas. La tasa de progresión a CEC invasivo oscila entre 3 y 5%.
Clínicamente se presenta como una placa fina, de crecimiento lento y de un color entre rosado y eritematoso, de bordes irregulares y con una escama o costra sobre ella.
El tratamiento se justifica por su potencial progresión a CEC invasor y las modalidades terapéuticas pueden ser desde tratamientos quirúrgicos y destructivos, tratamientos tópicos y los tratamientos ablativos no quirúrgicos.
Lentigo maligno
El lentigo maligno (LM) es un tipo de melanoma in situ, en donde los melanocitos anormales están restringidos a la epidermis. También conocido como lentigo de Hutchinson, el LM generalmente ocurre en la piel expuesta al sol y puede ser difícil de distinguir de un lentigo solar. Se presenta en personas de edad avanzada (más de 60 años) y de piel clara.
Entre el 5 y el 15% de los LM progresará a un MLM y la escisión quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección.
Carcinoma Basocelular
El CBC representa el 75% de todos los cánceres de piel, raramente da metástasis a otros órganos.
Su incidencia está en aumento, siendo muy frecuente en hombres que trabajan expuestos a la RUV (agricultores, peón rural, etc.) con una relación de 3:1 respecto al sexo femenino, pero esta diferencia disminuye cada año, probablemente debido a los cambios en el estilo de vida y la mayor exposición solar de las mujeres.
Es el cáncer de piel más común en las poblaciones blancas y por lo general se presentan en el área de cabeza y cuello (80%), seguido por el tronco y las extremidades; un 20% de todos los CBC se localiza en la nariz.
El CBC es una neoplasia que surge de las células no queratinizadas que se originan en la capa basal de la epidermis. La presencia de las condiciones predisponentes tales como el síndrome de Gorlin y el xeroderma pigmentoso, la exposición a la radiación ionizante, el arsénico e hidrocarburos también contribuyen al desarrollo de los CBC.
El subtipo más frecuente es el CBC nodular, representando el 60% de todos los CBC, se presenta clínicamente como una pápula de color piel o rosada. Esta lesión va progresando lentamente, adoptando una forma cupuliforme de superficie lisa, brillante y con un color algo mástraslucido que la piel normal (Ver Figura 1A y 1B). La presencia de telangiectasias en su superficie estípica y su consistencia es firme.
Los límites con la piel sana circundante suelen ser netos. En su crecimiento la ulceración es un hecho frecuente. Las lesiones más grandes con necrosis central se denominan con el termino histórico ulcus rodens.
Otros subtipos de CBC incluyen al superficial (15%), el micronodular (15%), el infiltrante (7%) y el morfeiforme o esclerosante (2-3%).
Los diagnósticos diferenciales se establecen con un nevo intradérmico traumatizado, tumor de los anexos cutáneos, CEC y MM amelanótico.
El tratamiento se establece según la localización anatómica y las características histológicas.
Las opciones incluyen la cirugía convencional, la cirugía micrográfica de Mohs, tratamientos ablativos no quirúgicos y la quimioterapia tópica.
Carcinoma Espinocelular
El CEC es el segundo cáncer cutáneo más frecuente, son mucho menos frecuentes que los CBC en una relación 10:1.
Su incidencia a nivel mundial ha aumentado dramáticamente. Desde 1960 la incidencia del CEC ha aumentado 2,6 veces en hombres y 3,1 en mujeres.
Los CEC son neoplasias malignas derivadas de los queratinocitos epidérmicos suprabasales.
El CEC se encuentra fuertemente asociado con la edad avanzada y se observa un aumento brusco de la incidencia después de los 40 años.
El riesgo de tener un CEC a lo largo de la vida en las personas de raza blanca es de un 15%.
Se producen principalmente en las áreas expuestas al sol y pueden surgir de novo o como resultado de la progresión de las lesiones precancerosas antes mencionadas. También puede surgir de las heridas crónicas, tales como cicatrices de quemaduras, úlceras benignas y fístulas (úlceras de Marjolin).
La exposición a agentes cancerígenos, como los pesticidas, al arsénico y a los hidrocarburos orgánicos pueden llevar al desarrollo de CEC.
La inmunosupresión representa un riesgo importante, sobre todo en el trasplante renal y aquellos con la infección del virus del papiloma humano.
Su localización más frecuente es la cabeza y la zona del cuello, principalmente las orejas, el cuero cabelludo y el labio inferior.
Otras áreas que puede comprometer son el dorso de la mano, el antebrazo y la pierna. Clínicamente pueden presentarse como una pápula o placa queratósica firme, de color piel o eritematosa, también puede presentar ulceración o presentarse como un nódulo liso o cuerno cutáneo (Ver Figura 2A y B).
Al igual que con otrostumores, el CEC se puede clasificar como un tumor moderadamente o pobremente diferenciado, este último asociado con un peor pronóstico. A diferencia del CBC, el CEC tiende a ser más agresivo y puede dar metástasis regionales y sistémicas.
Las opciones terapéuticas para el CEC van desde las técnicas de ablación no escisional (sólo para enfermedad in situ o en circunstancias especiales), la cirugía convencional, la cirugía micrográfica de Mohs, la radioterapia y la quimioterapia.
Melanoma
Desde 1973 el melanoma maligno, el cáncer de piel con mayor mortalidad, ha aumentado principalmente entre los adultos jóvenes (Ver Figura 3B).
El melanoma representa 6 de cada 7 muertes por cáncer de piel. Según la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer, se establece en el período 2005-2009 un promedio anual de 206 casos (5.15 casos en hombres por 100.000 y en mujeres de 3.73 casos por 100.000).
El melanoma se localiza sobre todo en el tronco en los hombres y en la parte inferior de las piernas en las mujeres, aunque también puede localizarse en la cabeza, el cuello, o en cualquier otro sitio incluso ojos, meninges y ganglios linfáticos.
Existen distintos tipos de melanoma, tanto del punto de vista genético, como del punto de vista de sus características clínicas y evolutivas.
Desde el punto de vista clínico se reconocen cuatro tipos principales de melanoma primario;
- el melanoma lentigo maligno (MLM),
- el melanoma extensivo superficial (MES),
- el melanoma nodular (MN) y
- el melanoma lentiginoso acral (MLA).
El MLM surge a partir del LM y se manifiesta como una mácula hiperpigmentada de coloración variable, predominando el negro, marrón y gris y su localización más común es en la cara, expuesta en forma crónica al sol, sobre todo en las mejillas y la nariz (Ver Figura 3A). También puede comprometer en los hombres el cuello, el cuero cabelludo y las orejas. Con los años, la lesión se extiende en forma excéntrica siguiendo un patrón de crecimiento radial. Después de una larga evolución puede desarrollar una zona nodular o de crecimiento vertical, hecho que ocurre en el 5-15% de los casos.
El MES es el subtipo más común, representa alrededor del 70% del total de los MM. La mayoría de las veces se lo diagnóstica en la cuarta y la quinta década de la vida en zonas expuestas al sol de modo intermitente. Se localiza en tronco (hombres) y en extremidades inferiores (mujeres), siendo su proporción igual para ambos sexos.
Los MES se desarrollan habitualmente sobre lesiones previas, el 40-50% surgen de la transformación maligna de un nevó displásico o atípico. Clínicamente se presenta como una placa pigmentada, asimetrica, de contornos irregulares, a veces con escotaduras muy claras. Su color es variable, coexistiendo en la misma lesión zonas negras, marrones y rojizas.
El MN representa el 15-30% de todos los MM, si bien cualquiera de las formas clínicas de MM pueden presentar nódulos (Ver Figura 3B), se entiende por MN a la lesión que de entrada se presenta clínicamente nodular. Puede aparecer en cualquier localización, siendo más frecuente en dorso o extremidades en personas entre los 40 y 60 años.
Es de rápida evolución y con frecuencia surge en varias semanas o meses. Clínicamente se presenta como un nódulo redondeado, color oscuro uniforme, con combinaciones variables de negro, gris y azul. En el 5% de los casos no existe pigmentación y adoptan aspectos polipoideos.
El MLA representa solo el 2-8% de los MM en la raza blanca, pero es la forma más común en individuos de raza negra (60-72%) y en un 39 – 46% en asiáticos.
El sitio de localización más común es la planta, luego le sigue la palma y las localizaciones subungueales. Su incidencia aumenta en la quinta y sexta década de vida y afecta por igual ambos sexos.
Clínicamente se presenta como una mancha marrón negruzca, de bordes irregulares, de crecimiento periférico lento, apareciendo áreas azuladas o despigmentadas.
Recientes hallazgos en genética molecular del MM proponen una clasificación en subtipos biológicos basados en mutaciones específicas que se asocian con formas clínicas e histopatológicas particulares. Esta nueva forma de clasificación puede ser la clave para el desarrollo de tratamientos en base al mecanismo molecular comprometido.
Si la lesión plantea la sospecha clínica de MM, la conducta a seguir es practicar lo antes posible una biopsia escicional con márgenes mínimos. El tratamiento habitual del MM cutáneo primario es la excéresis quirúrgica con márgenes apropiados.
De acuerdo al espesor de Breslow que nos informa el resultado de la histopatología, se requiere la ampliación de los márgenes y otros eventuales tratamientos oncológicos.
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Dr. Julio Magliano.
Fuente: Tendencias en Medicina.
