La supervivencia global del cáncer de pulmón va aumentando y más del 80% sigue haciéndose en fases avanzadas, advierte la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ).
Parte de la mejora de la supervivencia se debe a que cada vez se detectan más nódulos pulmonares solitarios, de alrededor de un centímetro de diámetro, en pacientes frágiles y pluripatológicos, lo que permite ofrecer a estos pacientes una estrategia diagnóstica y terapéutica con diversas opciones que incrementan sus posibilidades de supervivencia.
Francisco Javier Aspa, jefe de Sección de Neumología del Hospital de La Princesa de Madrid, señala que “fruto del esfuerzo clínico por efectuar un diagnóstico más temprano en pacientes asintomáticos, además de los estudios poblacionales de screening (básicamente centrados en la realización de un TAC torácico a pacientes fumadores) y, dadas las actuales pirámides demográficas, cada vez es más frecuente la detección de nódulos pulmonares solitarios o NPS”.
El manejo estándar de estos nódulos incluye el cálculo de probabilidad de malignidad de la lesión, la valoración del riesgo quirúrgico, la realización de un PET-TAC y la toma de muestras histológicas o citológicas.
Tras estas pruebas, en aquellos pacientes no desestimados para cirugía, con nódulos entre 8 y 30 mm, si este cálculo de probabilidad de malignidad es inferior al 5%, se opta por la vigilancia radiológica.
Vigilancia radiológica
En pacientes con riesgo intermedio o alto de malignidad, se recomienda utilizar un PET-TAC. Cuando los valores de captación del contraste en la prueba del PET-TAC es baja, señala Separ, se opta por la vigilancia radiológica y, si la captación es moderada o intensa, se indica una biopsia no quirúrgica o la resección del nódulo.
Sin embargo, “esta estrategia no está exenta de problemas”, explica Francisco Javier Aspa. “En primer lugar, porque puede haber una deficiente capacidad predictiva de los cálculos de malignidad, puesto que estudios recientes refieren falsos positivos y negativos, con una especificidad de tan solo el 52%”.
En segundo lugar, “por el perfil del paciente valorado en las consultas por nódulo pulmonar solitario, ya que la evolución demográfica en los países occidentales conlleva un aumento de pacientes más ancianos y con más comorbilidades, lo que dificulta, en gran medida, la realización de un estudio completo y satisfactorio.
En tercer lugar, continúa el especialista, “por el tamaño reducido de los nódulos detectados, puesto que los procedimientos de obtención de diagnóstico histológico o citológico (para el estudio de los tejidos y las células del nódulo), mediante punción transtorácica o fibrobroncoscopia, son mucho menos útiles en nódulos menores de 20 mm, y en cuarto lugar, porque, en este sentido, el PET-TAC está frecuentemente en el límite de sensibilidad de la prueba”.
Un escenario «de gran incertidumbre»
Por ello, los comités de tumores en ocasiones optan por la realización de una toracotomía diagnóstica/terapéutica o por indicar una radioterapia ablativa (SBRT) sin tener una confirmación absoluta de la naturaleza maligna del nódulo.
“Nos situamos en un escenario de gran incertidumbre clínica a la hora del manejo individual de cada paciente, en el que algunas actuaciones diagnósticas o terapéuticas conllevan un gran riesgo y complicaciones graves, sin olvidar el porcentaje elevado de extirpación de nódulos no malignos, que se sitúa entre el 9 y el 25%, según las series”, afirma Aspa.
Control local de la enfermedad
Afortunadamente, “el horizonte está cambiando en los últimos años. La valoración del riesgo quirúrgico individual y los avances en la técnica permiten que un grupo selecto de pacientes se beneficien del tratamiento local mediante la cirugía, lo que reduce la morbimortalidad postoperatoria y mejora la calidad de vida posterior”.
El trabajo multidisciplinar y el planteamiento de tratamientos multimodales han permitido aumentar la posibilidad de obtener un control local de la enfermedad y una mejora de la supervivencia en casos en los que antes no era posible. La supervivencia global a cinco años se ha incrementado independientemente del estadio y del tratamiento realizado.
Redacción Médica/Tendencias en Medicina.
