Las enfermedades inflamatorias intestinales se caracterizan por ser patologías sumamente complejas desde el punto de vista genético, fisiopatológico, clínico, diagnóstico y también terapéutico.
Tanto la colitis ulcerosa (CU) como la enfermedad de Crohn (EC) son enfermedades crónicas, y enfrentarse a ellas exige estrategias de corto plazo (controlar el brote de inflamación), y otras de largo plazo (el tratamiento de mantenimiento y evitar complicaciones).
La Prof. Agreg. Dra. Beatriz Iade, de la Cátedra de Gastroenterología de la Facultad de Medicina de Montevideo Uruguay en equipo con la Dra. Ximena Pazos, Asistente de dicha cátedra presentan en Tendencias en Medicina una excelente puesta al día sobre lo que el médico de primer nivel debe saber sobre al tratamiento del brote leve, moderado y grave de la CU.
Brote leve-moderado de CU
Este escenario engloba un espectro muy amplio de situaciones y en todos los escenarios hay que establecer los plazos previstos de respuesta al tratamiento indicado.
Los fármacos más utilizados son los aminosalicilatos orales como mesalazina y sulfasalazina en dosis de 3-4 g día, los que pueden administrarse en una toma única o fraccionada, según la preferencia del paciente dado que han demostrado igual eficacia.
En los casos de proctitis se puede utilizar mesalazina en formulación de supositorios a dosis de1 g/día.
En los casos de colitis izquierda o extensa se puede asociar al tratamiento oral enemas o supositorios de mesalazina.
Frente al fracaso del tratamiento previo sin respuesta a las 2 a 4 semanas se deberá escalar en el tratamiento y pasar a corticoides vía oral en dosis de 0,8-1 mg/kg/día, con lo que se obtiene respuesta en aproximadamente el 60% de los pacientes.
De no objetivarse respuesta en 1 a 2 semanas se tratará como un brote severo.
Brote grave de CU
El brote grave de CU requiere ingreso hospitalario.
Se cuidará especialmente la nutrición, manteniendo la vía oral excepto casos muy puntuales.
Los exámenes a realizar incluyen:
- hemograma, glicemia
- ionograma (es muy importante descartar y tratar disionías),
- albúmina (esta última es criterio de severidad si está disminuida),
- VES/ PCR,
- creatinina, azoemia.
Otros estudios de sangre se ajustan a cada caso.
En materia fecal se solicita toxina y antígeno GDH para Clostridium difficile, y en los casos que sea el debut o ante sospecha, se pedirá coprobacteriológico y coproparasitario.
Se debe realizar radiografía simple de abdomen o tomografía y rectoscopía.
Cuando la actividad es clínicamente severa no es necesario conocer la extensión para iniciar el tratamiento. La exploración del recto con biopsias, es suficiente para confirmar diagnóstico y evaluar severidad. En estos casos la rectoscopía puede ser realizada sin preparación colónica.
Por la eventualidad de requerir terapia de rescate se solicitará serología viral y prueba de tuberculina o test de IGRA y radiografía de tórax.
Las medidas iniciales incluyen corticoides endovenosos a una dosis de 0,75-1mg/kg peso al día. La dosis habitual de hidrocortisona es 100 mg cada 6-8 h. No debe olvidarse prevenir la trombosis asociando heparina de bajo peso molecular.
Se deben evitar los AINES y también los antiespasmódicos -sobre todo a altas dosis-, ya que favorecen la distensión colónica.
El seguimiento clínico será diario y si es muy severo cada 12 h, preferiblemente en forma conjunta por el gastroenterólogo y el cirujano.
Entre el tercer y quinto día se evalúa la respuesta al corticoide. La persistencia de más de 6-8 deposiciones al día con sangre, junto con una proteína C reactiva mayor de 45 mg/dl permite predecir precozmente la corticorrefractariedad.
No se debe prolongar más allá de los 7 días el tratamiento con corticoides si no se evidencia respuesta, debiendo descartarse cofactores de no respuesta como la infección por CMV, que de ser positiva debe tratarse con ganciclovir endovenoso.
De no haber infección por CMV deberá iniciarse terapias de rescate. Las terapias de rescate pueden ser médicas o quirúrgicas (colectomía), siendo esta última de elección en caso de megacolon tóxico o de hemorragia masiva.
Las terapias de rescate médicas incluyen la ciclosporina endovenosa o terapias biológicas con anti TNF alfa, en este caso el indicado es el infliximab.
Si hay respuesta al corticoide endovenoso a la semana se pasará a vía oral a una dosis equivalente para luego comenzar un descenso progresivo. No hay trabajos randomizados que valoren cuál es el método para descender el corticoide. Lo usual es mantener 40-60 mg hasta tener respuesta clínica (no más de 4 semanas) y luego disminuir 5-10 mg por semana hasta 20 mg y luego 2,5 mg/semana.
No es recomendable mantener el corticoide más de 12-16 semanas ya que no son efectivos para mantener la remisión.
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