Introducción
El dolor abdominal es un síntoma clave, dado que constituye la expresión de una dolencia que debemos detectar y diagnosticar y que muchas veces requiere tomar una decisión con respecto a si es o no necesario realizar una operación de urgencia. Por lo tanto, es un desafío clínico mayor, dado que se debe realizar un diagnóstico acertado en el menor lapso de tiempo posible.
Es una expresión subjetiva del paciente, que el médico debe ser capaz de comprender e interpretar.
Las personas varían ampliamente en su sensibilidad al dolor según las capacidades culturales, intelectuales, de comunicación, del sistema nervioso y en sus requerimientos de atención médica.
El dolor abdominal generalmente es originado en órganos o estructuras del abdomen y en algunos casos extraabdominales. Es la expresión de una gran variedad de patologías y puede ser producido por injurias o lesiones graves o trastornos banales.
Es el síntoma cardinal del abdomen agudo, siendo común a todas sus etiologías y constituye uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia.
Se denomina dolor abdominal agudo al que tiene corta evolución y una intensidad suficiente que lleva al paciente a la consulta médica. Cuando se prolonga horas o días en general es debido a la existencia de una lesión orgánica
El dolor abdominal crónico es el que tiene meses o años de duración. Puede ser constante o intermitente, separado por períodos sin dolor. Su causa puede ser orgánica o funcional. La dispepsia y el intestino irritable son las etiologías más frecuentes y es el tipo de dolor que genera más consultas en la práctica médica.
El dolor abdominal crónico funcional es un dolor crónico o recurrente, generalmente de más de 6 meses de duración, no explicable por una alteración estructural o bioquímica. El estímulo nociceptivo periférico contribuye a la experiencia del dolor, pero factores psicosociales modifican la percepción del mismo así como los requerimientos de atención. Tiene como características:
- no presentar relación con eventos fisiológicos (ingesta, defecación, menstruación),
- no ser fingido,
- generar algún grado de incapacidad para realizar las tareas diarias, involucrar una gran área anatómica,
- no tener irradiaciones típicas, ser fuerte y constante,
- no aliviar con analgésicos ni antiespasmódicos,
- presentar antecedentes de otros episodios de dolor y/u operaciones de comienzo temprano en la vida o enfermedades crónicas y
- episodios de repercusión psíquica como la pérdida de un progenitor, aborto, abuso físico o sexual.
El Dolor abdominal inespecífico es una denominación clínica no bien definida, caracterizado por la presencia de un dolor abdominal agudo lo suficientemente intenso como para motivar la consulta del paciente, autolimitado y generalmente no recurrente, en el que el examen físico y la exploración diagnóstica son normales.
Fisiopatología
Conocer algunos conceptos básicos del mecanismo fisiopatológico del dolor, facilitan el análisis de la semiología y nos permiten ayudar a comprender su forma de expresión en cada paciente.
El dolor abdominal puede ser catalogado en tres tipos diferentes: visceral, somático y referido.
Dolor visceral
El dolor visceral es sordo, generalmente mal localizado y puede ser percibido a distancia del lugar afectado.
Se origina por un estímulo de los receptores a nivel del peritoneo visceral y parietal posterior, mesenterio, serosa de órganos sólidos y en la mucosa y capas musculares de las vísceras huecas.
Se produce por un estímulo mecánico como ser:
- estiramiento o contracciones musculares intensas de una víscera hueca (ejemplo: cólico hepático o nefrítico),
- por distensión de la cápsula de un órgano macizo,
- por el estiramiento del mesenterio por tracción o torsión como ocurre en los vólvulos y
- por isquemia o inflamación.
Es transmitido por vía simpática por los nervios esplácnicos, a las astas dorsales de la médula espinal y luego a los centros nerviosos superiores: neuronas del tálamo y de la formación reticular y de estos centros a la corteza somatosensorial (discriminativa), sistema límbico (componente emocional) y lóbulo frontal (componente evaluativo). Estos componentes explican la diferente reacción de los pacientes frente a una experiencia dolorosa.
Las leyes que lo regulan se conocen como leyes de Stajano y se caracterizan por:
- una primera etapa de localización dolorosa a nivel de la víscera afectada,
- una segunda etapa de irradiación,
- una tercera etapa de propagación a través de los plexos nerviosos de la víscera afectada y
- una cuarta etapa de generalización debida a la transmisión del dolor a otros plexos nerviosos.
Dolor somático
El dolor somático es bien localizado y se correlaciona con el sitio o lugar de origen de la afección, es de inicio brusco, intenso y aumenta con los movimientos. Se origina por estímulos que llegan de la piel y músculos de la pared abdominal, peritoneo parietal anterior y la raíz del mesenterio. Se transmiten por las fibras somáticas de los nervios espinales que corresponden a los dermatomas D6 a L1 y transportan el estímulo hacia la médula espinal. Luego ascienden con los haces espinotalámicos y llegan a la corteza cerebral discriminativa contralateral.
Dolor referido
El dolor referido es aquel que se percibe en zonas alejadas del órgano afectado. Generalmente es bien localizado y casi siempre aparece cuando el dolor se torna más intenso. Se origina en las estructuras musculares y viscerales, conduciéndose el estímulo por axones somáticos aferentes de la piel, por lo que se proyecta la sensación dolorosa en la piel, no discriminándose el origen del estímulo. Es resultado de la convergencia de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somáticas de diferente región anatómica, en la segunda neurona del mismo segmento de la médula espinal.
