La evidencia respalda el uso de ketamina intravenosa para el dolor agudo en una variedad de contextos, incluso como tratamiento independiente, como complemento de los opioides y, en menor medida, como fórmula intranasal, según las primeras pautas sobre el uso de la ketamina para el tratamiento del dolor agudo.
Recientemente la ketamina ha captado los titulares por su potencial papel en el tratamiento de la depresión severa y el síndrome por estrés postraumático. La ketamina también se usa cada vez más en pacientes hospitalizados y ambulatorios para controlar el dolor agudo.
Una fuerza impulsora detrás de esto es el creciente esfuerzo para reducir el riesgo del uso de opioides a largo plazo después de la exposición aguda y sus complicaciones posteriores, incluida la adicción. Sin embargo, hasta la fecha, pocas recomendaciones han estado disponibles para guiar el uso de esta terapia emergente para el dolor agudo.
«El objetivo de este documento es proporcionar un marco para los médicos, las instituciones y los pagadores sobre el uso de la ketamina para el dolor agudo, quién debe recibirlo y quién no debe recibirlo», dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. Steven Cohen, autor principal, de la Johns Hopkins School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos.
Las guías se publicaron en versión electrónica el 7 de junio en Regional Anesthesia and Pain Medicine.
Las guías establecen que las infusiones subanestésicas de ketamina deben considerarse para los pacientes sometidos a cirugías dolorosas y pueden considerarse para pacientes con dependencia a opioides o tolerantes a los opioides que son sometidos a cirugía.
La ketamina puede considerarse para pacientes con dependencia a opioides o tolerantes a opioides con dolor agudo o crónico por anemia de células falsiformes. Para los pacientes con apnea del sueño, la ketamina puede considerarse un complemento para limitar los opioides, señalan las guías.
El uso de ketamina en dosis subanestésicas ha «explotado y definitivamente parece haber una fuerte señal de que la ketamina es eficaz para el dolor agudo, y muchos pacientes no tienen otras opciones», comentó el Dr. Cohen.
En cuanto a la dosificación, las guías recomiendan que las dosis de ketamina en bolo no excedan 0,35 mg/kg y que las infusiones para dolor agudo generalmente no excedan 1 mg/kg por hora en entornos sin monitoreo intensivo. Los autores reconocen que las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas individuales, así como otros factores, como la exposición previa a la ketamina, pueden justificar una dosis fuera de este rango.
Las guías también establecen que existe evidencia moderada que respalda el uso de dosis de bolo de ketamina intravenosa subanestésicas (hasta 0,35 mg/kg) e infusiones (hasta 1 mg/kg por hora) como complementos de los opioides para la analgesia perioperatoria.
La ketamina debe evitarse en personas con enfermedades cardiovasculares mal controladas, personas con psicosis activa y mujeres embarazadas.
Para la disfunción hepática, la evidencia sugiere que las infusiones de ketamina deben evitarse en individuos con enfermedad grave y deben utilizarse con precaución, controlando los resultados de las pruebas de función hepática antes de la infusión y durante las infusiones monitoreando las elevaciones en individuos con enfermedad moderada. La ketamina debe evitarse en personas con presión intracraneal elevada y presión intraocular elevada.
Las guías establecen que la ketamina intranasal es benéfica para el tratamiento del dolor agudo; no solo proporciona una analgesia efectiva sino también amnesia y sedación para procedimientos.
Los escenarios en los que esto se debe considerar incluyen a las personas para quienes el acceso intravenoso es difícil y los niños sometidos a procedimientos.
Para la ketamina oral, la evidencia es «menos sólida, pero estudios pequeños e informes anecdóticos sugieren que puede proporcionar un beneficio a corto plazo en algunas personas con dolor agudo», dicen los autores.
Encontraron solo evidencia «limitada» para respaldar la analgesia con ketamina intravenosa controlada por el paciente como único analgésico para el dolor agudo o periprocedimiento. Sin embargo, hay evidencia moderada del beneficio de la adición de ketamina a la analgesia intravenosa basada en opioides controlada por el paciente para el manejo del dolor agudo y perioperatorio, señalan los autores.
Concluyen que «a pesar de sus inconvenientes, la ketamina sigue siendo una herramienta poderosa y económica para los profesionales que manejan el dolor agudo. Creemos que su uso continuará expandiéndose a medida que más instituciones atiendan pacientes cada vez más desafiantes en el periodo perioperatorio y aquellos con aumentos dolorosos de la enfermedad mientras se trata de combatir la epidemia de opioides».
Dicen que se necesita más investigación para «refinar los criterios de selección para el tratamiento del dolor agudo y la posible prevención del dolor crónico, determinar la dosis ideal y el régimen de tratamiento para incluir la administración simultánea de ketamina con opioides y adyuvantes, y comprender mejor los riesgos a largo plazo de la ketamina en pacientes que reciben tratamientos continuos para los aumentos frecuentes de dolor agudo».
Para ver las guías click aquí.
Medscape / Journal RAPM
