Desde su aparición los inhibidores de la bomba de protones (IBP), son uno de los grupos farmacológicos más recetados a nivel mundial y por tanto, con mayor rendimiento económico en el Sistema Nacional de Salud.
Se estima que alrededor del 60-70% de las personas que consumen IBP, no poseen una indicación formal, pero la sensación de bienestar provocada y la amplia dieta que posibilitan, sumado a su venta libre, llevan a su consumo masivo. Éste no es un problema menor, debemos educar a nuestra población, sobre la importancia del uso consciente y racional de estos fármacos.
A continuación, analizaremos las consultas más frecuentes vinculadas con los efectos adversos, adjudicados al omeprazol y sus derivados.
IBP y Metabolismo Fosfocálcico
Desde el punto de vista fisiológico, el pH ácido del estómago ioniza y disuelve las sales de calcio, transformándolas en cloruro de calcio. Este libera ion calcio altamente hidrosoluble y se absorbe rápidamente a nivel del intestino delgado. Los IBP aumentan el pH gástrico y llevan a una disminución de la absorción de sales de calcio, con hipocalcemia. Para intentar corregir esta situación, la paratiroides hace que se produzca un aumento de la resorción ósea por los osteoclastos y que aumente la absorción intestinal de calcio.
Es por ello, que algunos estudios sostienen que con el uso crónico (mayor a 18 meses) de IBP a dosis estándar o mayores, se produce un hiperparatiroidismo sostenido que llevaría a la disminución de la densidad ósea y un mayor riesgo de fracturas. Sin embargo, no se han podido demostrar que los IBP alteren el proceso de remodelación ósea, disminuyan la absorción de calcio ni produzcan cambios significativos en la densidad mineral ósea. La asociación entre consumo de IBP y fracturas óseas parece ser más clara cuando se utilizan dosis elevadas de los mismos en forma sostenida, sobre todo en cadera, muñeca y columna. Este aumento de riesgo estaría entre 10 y 40%. Sin embargo -aunque probable- no existe una relación bien establecida entre mayor tiempo de consumo y dosis.
En el momento de sacar conclusiones existen factores de confusión como son la edad, el índice de masa corporal, el sexo femenino, la ingesta de otros fármacos, caídas previas, consumo de tabaco y alcohol. Todos ellos por sí mismos, aumentan el riesgo de fracturas.
Kaye y Jick realizaron un estudio con alrededor de 15000 pacientes sin factores de riesgo de fractura de cadera. Concluyeron que el uso de IBP no aumenta el riesgo de fracturas en pacientes sin factores de riesgo importantes: RR 0,99 (IC95%: 0,7-1,1). Por tanto, no podemos recomendar suspender el tratamiento con IBP con el fin de evitar fracturas óseas. Es oportuno insistir en evitar la prescripción inadecuada, buscando la dosis y el tiempo de tratamiento mínimo eficaz, así como tener en cuenta las comorbilidades del paciente y la presencia de factores de riesgo de fractura.
IBP y riesgo de Demencia
En la etiopatogénesis de la Enfermedad de Alzheimer (EA), el principal evento es el procesamiento anormal del péptido beta amiloide (con funciones antioxidantes, antimicrobianas, regulan el transporte de colesterol y se relaciona con el metabolismo del ATP) dando como resultado la formación de una variante, el beta amiloide fibrilar (BAF), que es fagocitado por la microglia cerebral y digerido por ácido a nivel lisosomal. Los lisosomas de los pacientes con EA son menos ácidos y por tanto, menos capaces de realizar el aclaramiento del BAF. Las ATPasas vacuolares acidifican los lisosomas al bombear protones hacia el interior de estas estructuras. Los IBP, al atravesar la barrera hemato-encefálica podrían inhibir la acción de las ATPasas vacuolares. El uso crónico de IBP podría favorecer el medio básico en los lisosomas y en consecuencia disminuir la degradación del BAF. De lo anterior se desprende que el uso crónico de IBP podría ser un factor de riesgo de EA.
En un estudio reciente, realizado en Taiwán a escala nacional, se nuclearon 15726 pacientes, de los cuales 7863 recibieron IBP con un seguimiento promedio de 9 años. Se encontró un ligero incremento del riesgo de demencia en la población asiática que consumía IBP (37) y una asociación significativa con su uso acumulado. Sin embargo, cuando se analizaron por subgrupos, se observó que existían factores confusionales. En los pacientes que recibían IBP, se observó una excesiva incidencia de demencia, en pacientes con otras comorbilidades o bajo consumo de otros fármacos.
Otro factor confusional es la edad, ya que el análisis fue efectuado en personas mayores de 60 años. Un estudio polaco publicado en 2016, concluyó que el uso prolongado de IBP constituye, junto con otros factores, un predictor de desarrollo de delirio en el paciente ingresado en unidades geriátricas, sin embargo, el mecanismo permanece siendo desconocido.
Gomm realizó un estudio prospectivo con 73679 pacientes mayores de 75 años, de los cuales 2950, recibían regularmente IBP. La edad promedio era de 84 años (80% mujeres) y observó un incremento significativo de demencia incidental vs los que no recibían IBP. El análisis estadístico de este estudio presentó un hazard ratio de 1,44, lo cual no implicaría la toma de decisiones para retirar el fármaco. Goldstein et al. en un trabajo reciente, concluye que el uso de IBP no se asocia con mayor riesgo de demencia o EA. Por lo tanto, la información sobre la asociación entre el uso prolongado de IBP y el riesgo de algún tipo de deterioro cognitivo o demencia, son encontradas. Algunos de los trabajos más recientes no la avalan o la consideran limitada por sesgos metodológicos ya analizados.
Se necesitan más estudios prospectivos y randomizados para establecer la causa efecto entre el uso de IBP y la demencia en el adulto mayor. Concluimos que por el momento no es necesario suspender el tratamiento con IBP, siempre y cuando la indicación del mismo sea adecuada e individualizada.
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Sociedad de Gastroenterología del Uruguay (SGU) / Tendencias en Medicina.
