Entre 25% y 30% de los nuevos diagnósticos de lupus eritematoso cutáneo subagudo, una enfermedad que se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA y una erupción fotosensible recurrente y superficial que suele afectar zonas expuestas de la piel, podrían ser causados por fármacos, incluyendo algunos tan comunes como bloqueantes de canales de calcio, inhibidores de la bomba de protones y el antifúngico terbinafina.
Así fue expusesto el tema en la XXXVII Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos (RADLA) de 2019, que tuvo lugar en Buenos Aires del 4 al 7 de mayo.
Cuando un clínico se encuentra frente a estos pacientes, lo primero que debería hacer es revisar la lista de fármacos que tiene indicados y considerar si no hay alguno reportado como causa potencial de la enfermedad.
En la «escalera terapéutica» para el manejo del lupus eritematoso cutáneo hay nueve niveles de intervenciones, que abarcan desde la aplicación de protectores solares hasta la indicación de talidomida, agentes biológicos y corticoides sistémicos.
Sin embargo, la primera conducta es remover los factores que la exacerban. En ese sentido, es imperativo examinar la historia farmacológica de los pacientes, y si aparece algún fármaco sospechoso, discontinuarlo y sustituirlo por otros agentes que no hayan sido descritos como una causa potencial.
El primer reporte de lupus eritematoso cutáneo subagudo inducido por fármacos fue realizado en 1985, cuando la Dra. Barbara Reed y sus colaboradores en Colorado, Estados Unidos, describieron la patología en cinco pacientes que estaban tomando hidroclorotiazida. Todos tenían anticuerpos anti-Ro y en todos el cuadro dermatológico remitió (aunque no necesariamente la serología) después de suspender los fármacos. Desde entonces se ha descrito un centenar de fármacos que podrían causar o exacerbar el cuadro.
Sin embargo, hay algunos fármacos a los que habría que prestar especial atención:
- Antihipertensivos: en 2003, un estudio sobre 70 pacientes con confirmación clínica e inmunopatológica de lupus eritematoso cutáneo mostró que 15 de ellos habían empezado a tomar un nuevo fármaco en los 6 meses precedentes. Los fármacos más involucrados fueron hidroclorotiazida (5), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (3) y bloqueantes de canales de calcio (2), junto con interferón (2) y estatinas (2). La mayoría de los pacientes experimentó mejora o resolución de las lesiones clínicas dentro de las 8 semanas, y una disminución de los títulos anti-Ro/SSA dentro de los 8 meses de discontinuar el tratamiento con fármacos. Una revisión sistemática de Lowe et al de 2011 sobre 117 casos reportados en la literatura, ubicó a los antihipertensivos como la principal categoría de fármacos responsables de desencadenar un lupus eritematoso cutáneo subagudo, con 34% de los casos.
- Antifúngicos: especialmente terbinafina. En la revisión de Lowe, los antifúngicos ocupan el segundo lugar, con 26% de los casos. Un estudio sueco de caso-control de Grönhagen de base poblacional, con 34 casos registrados entre 2006 y 2009 determinó que terbinafina es, dentro de ciertos fármacos sospechosos, el que más aumenta el riesgo de desarrollar la patología, con un odds ratio[OR] de 52,9 (IC 95%: 6,6).
- Inhibidores de la bomba de protones: el estudio sueco también identificó a los inhibidores de la bomba de protones dentro de las categorías de riesgo (OR: 2,9; IC 95%: 2,0 – 4,0).
- Inhibidores del factor alfa de necrosis tumoral y otros biológicos: el mismo estudio sueco ubica a inhibidores del factor alfa de necrosis tumoral en el segundo lugar de riesgo, con unodds ratio de 8,0 (IC 95%: 1,6 – 37,2).
También están descritos los bloqueantes de la interacción con el receptor de muerte celular programada 1 o fármacos anti-PD-1, como pembrolizumab. Pero el espectro de agentes que pueden desencadenar la condición es más amplio. Según un consenso de la Sociedad Argentina de Dermatología publicado en 2016, los fármacos más frecuentemente involucradas en el lupus eritematoso cutáneo subagudo son captopril, fenitoína, terbinafina, griseofulvina, diltiazem, naproxeno, docetaxel y omeprazol.
Muy pocas diferencias con las formas idiopáticas
Más allá de los antecedentes de exposición a un nuevo fármaco en los seis meses precedentes, los estudios sugieren que no existen demasiadas diferencias entre los casos de lupus eritematoso cutáneo subagudo inducido por fármacos y los idiopáticos.
La principal podría ser que la patología desencadenada por fármacos es más frecuente en pacientes de mayor edad: la edad promedio fue de 58 años frente a 43 años en el resto de los casos, según la revisión sistemática de Lowe.
Respecto a la latencia del cuadro clínico, la media es de 6 semanas después de la exposición al fármaco, aunque el rango puede oscilar de 3 días a 11 años. Según coinciden distintos autores, la mayoría de los casos se resuelve en el curso de pocas semanas después de la discontinuación del fármaco que dispara el cuadro, aunque los títulos anti-Ro/SSA pueden permanecer elevados.
Medscape / Tendencias en Medicina.
