Conceptos fundamentales
Describimos «herida» como una disrupción de estructuras tegumentarias (piel y tejidos subyacentes) de diversos orígenes y características, para las que se aplican distintas clasificaciones y categorías:
- según el grado de contaminaciónen limpias, contaminadas y sucias,
- según el grado de contacto o separación de los tegumentos en abiertas o cerradas, lo que conlleva mayor o menor riesgo de infección,
- según el tiempo de cicatrización y evolución, en agudas o crónicas.
Sin embargo, e independientemente de estas categorías, la lesión tisular desencadena un proceso de respuesta orgánico a nivel bioquímico y celular, cuyo conocimiento nos permitirá construir un modelo de tratamiento que favorezca la evolución natural del proceso.
El proceso de cicatrización comprende una serie de eventos que pretenden restablecer la integridad de los tejidos. Este proceso de cicatrización se compone de una serie de etapas.
La fase inflamatoria dura entre 3 y 4 días. En ella se produce hemostasis para controlar la hemorragia y fagocitosis que controla la infección. Participan en ella las plaquetas, glóbulos rojos, neutrófilos y monocitos.
La fase de proliferación dura días a semanas. La proliferación de fibroblastos, el aumento del depósito de colágeno y la angiogénesis, formarán el tejido de granulación. Estos eventos son realizados por los macrófagos y fibroblastos y una variedad de factores de crecimiento liberados que inducen la migración celular.
La fase de remodelación es la más larga; comienza aproximadamente 24 días después de ocurrida la lesión y dura un año o más. Durante este tiempo las fibras de colágeno se reorganizan y remodelan como resultado de la acción de los fibroblastos y enzimas colagenasas.
Esta secuencia habitual, en algunos casos se prolonga o no llega a conseguirse. Existen numerosas variables condicionantes como resultado de la interacción entre los factores del paciente y de la herida, el tratamiento empleado y las habilidades y conocimientos de los profesionales sanitarios.
Factores que influyen en el proceso de cicatrización
El proceso de cicatrización sufre la influencia de factores propios de la herida y de condiciones generales del paciente.
Entre los primeros, dependientes de la herida, se destacan la temperatura, el pH, grado de humedad, tipo de tejido y la carga microbiana.
Temperatura: Las heridas se enfrían por la pérdida de vapor de humedad, afectando respuestas como la fagocitosis, mitosis, migración celular y síntesis de proteínas, todas necesarias para la cicatrización.
El pH: La exposición a secreciones y fluidos corporales así como el uso de ciertos antisépticos puede modificar el pH (ligeramente ácido) afectando varias funciones celulares. El mantenimiento de un pH moderadamente ácido durante el proceso de cicatrización, es el más favorable.
Humedad de la herida: Dentro de ciertos límites, un nivel de humedad controlado mejora la síntesis de colágeno y aumenta el grado de granulación y epitelización, acortando los plazos de cicatrización.
Tipo de tejido: Los tejidos necróticos forman una barrera física para la regeneración del nuevo tejido y son un medio potencial de crecimiento bacteriano, por lo que deben retirarse los que están presentes y prevenirse su formación evitando la pérdida de humedad por evaporación y la acción de otros factores nocivos, asociados al trauma inicial, o al micro-trauma continuado, sea por apoyo excesivo, por la infección, por la anemia, el uso de antisépticos nocivos también para los tejidos sanos contiguos.
Oxigenación/circulación: La adecuada perfusión y el suministro de suficiente oxígeno es esencial en todas las fases de cicatrización.
Carga microbiana: Las heridas pueden estar contaminadas y/o infectadas (existe invasión y multiplicación de microorganismos en los tejidos, provocando lesión celular). Los microorganismos se alojan en el interior de una matriz denominada biopelícula, que sintetizan con fines protectores. De esta forma persiste la inflamación y se retrasa la cicatrización.
Evaluación de las heridas
La valoración adecuada de la herida constituye el primer paso para seleccionar el tratamiento adecuado, a la vez que constituye un elemento predictivo de su evolución.
Se debe considerar:
- la localización de la herida,
- el tamaño y profundidad,
- el tipo de tejido y
- la presencia de exudado.
Se deben medir las dimensiones (largo, ancho y profundidad) en distintas partes de la herida, lo que puede evidenciar cavidades o túneles. La sistematización y periodicidad de estas mediciones permitirán monitorear el resultado del tratamiento.
El tipo de tejido en el lecho de la herida, indica la fase del proceso de cicatrización y es un parámetro para seleccionar los productos para la curación. Puede coexistir una combinación de diferentes tejidos, en cuyo caso es importante estimar la distribución porcentual de cada uno de ellos, para evaluar el impacto del tratamiento. Así, una evolución favorable puede traducirse en disminución del área de necrosis o infección, aunque no se modifique el tamaño de la herida. Además debe valorarse la piel circundante.
Si hay exudado debe valorarse la cantidad (en forma aproximada, por el grado de saturación del apósito) y las características del mismo (color, olor). Puede estar indicada la realización de un cultivo bacteriológico.
Pautas de tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las heridas se orientan a:
Favorecer la cicatrización de la herida, lo que implica:
- Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.
- Identificar y eliminar la infección.
- Mantener un ambiente húmedo en las heridas (absorbiendo el exceso de secreciones).
- Mantener un ambiente térmico adecuado.
- Proteger el tejido de regeneración del trauma y la invasión bacteriana.
Fomentar el bienestar del usuario. Comprende el control del dolor y el olor, factores favorecedores de la depresión y ansiedad. Sobre estos aspectos se ha trabajado ampliamente por el impacto que tienen sobre la evolución de las heridas complejas. Para lograr estos objetivos se deben articular estrategias a nivel general y local. Entre las primeras se incluye lograr el estado nutricional óptimo y el estudio y tratamiento del flujo arterial.
Tratamiento local
El tratamiento más adecuado para la cicatrización es el que se realiza en un entorno húmedo fisiológico, utilizando apósitos bioactivos, con una frecuencia que se ajusta a los datos de la valoración de la herida.
Ningún apósito es adecuado para todo tipo de heridas y pocos están indicados durante todas las fases del proceso de cicatrización por lo que el conocimiento de este proceso y de las variadas opciones terapéuticas, así como el abordaje multidisciplinario, nos permitirán tratar una herida con evidencia científica, optimizando los resultados.
La toma de decisiones implica seleccionar el/los apósitos indicados para cumplir los objetivos enunciados y evitar complicaciones y mal uso de los recursos. Se pueden clasificar según su función.
En base a la función de los apósitos y los requerimientos de la herida, según la etapa evolutiva que se encuentre, la cantidad de exudado, el tipo de tejido, las dimensiones y el resto de los parámetros, se puede establecer un protocolo de actuación.
Si bien no es exhaustivo, servirá de guía inicial para la toma de decisiones. El proceso deberá registrarse; esta información permitirá conocer la evolución individual, estimar costos, evaluar la utilidad del tratamiento, entre otras cosas.
Para conocer más: Tendencias en Medicina Nº46
