Explicamos anteriormente los conceptos de cicatrices hipertróficas y queloides, así como también su prevención, en esta oportunidad vamos a detallar los tratamientos de cicatrices hipertróficas lineales, tratamientos de cicatrices hipertróficas extendidas y tratamientos de los queloides.
Tratamientos de cicatrices hipertróficas lineales
Si a los 6 meses de evolución aproximadamente el paciente presenta una cicatriz hipertrófica lineal sin tendencia a la mejoría por maduración, agregaremos otros tratamientos a la lámina de silicona. De estos últimos, la recomendación con mayor evidencia científica es el uso de corticoides intralesionales. El corticoide más utilizado es la triamcinolona, que debe infiltrarse en la dermis papilar cicatrizal cada 2-4 semanas, hasta que la cicatriz se aplane. La infiltración debe limitarse únicamente a la cicatriz, evitando inyectar en el tejido adyacente. Entre el 50% a 100% de los pacientes responden a este tratamiento, con una recurrencia de 9% a 50%. El dolor durante la infiltración a veces hace renuente al paciente para completar el tratamiento. Esto puede evitarse o disminuirse con una adecuada anestesia local previa, contigua a la cicatriz en profundidad y en perímetro, pero no intralesional, para no generar un dolor similar al que se desea evitar.
Otras opciones de tratamiento con menor evidencia científica que los corticoides es la infiltración con bleomicina, 5-flouorouracilo o verapamil. Presentan distintos mecanismos de acción. Todos ellos han demostrado cierta eficacia en lograr un aplanamiento de la cicatriz y reducción de los síntomas. El injerto de grasa autóloga por inyección, en contacto con la cicatriz es un abordaje diferente y reciente a nuestro tema. Ha mostrado eficacia en cuanto a mejoría morfológica o sintomática en varios estudios revisados por Negenborn, con valores de prueba o evidencia predominante entre III y IV, y muestras reducidas. Seguramente será objeto de estudios más completos para mejor evaluar sus efectos.
Cuando estas medidas no logran un resultado satisfactorio debemos considerar la revisión quirúrgica de la cicatriz. En cicatrices que cruzan pliegues de flexión el lapso de espera puede y a veces debe abreviarse. Para las cicatrices hipertróficas lineales lo más frecuente es la resección y cierre primario, a veces acompañado de infiltración intradérmica de triamcinolona en los bordes que se suturan. En cualquier caso, debemos evaluar cada situación clínica y procurar elegir la técnica más indicada.
Tratamientos de cicatrices hipertróficas extendidas
En estos pacientes es importante el uso de láminas de silicona y las mallas compresivas, tan pronto como las heridas hayan cerrado y el paciente tolere la compresión. El paciente deberá continuar el uso de aquellas hasta el fin del tratamiento. En sectores de mayor hipertrofia se puede realizar infiltración con corticoides, pudiendo asociar bleomicina, 5-fluorouracilo o verapamil. La terapia con variedades de láser es una opción para el tratamiento de estas cicatrices, sin excluir las lineales. Las cicatrices hipertróficas extendidas muchas veces requieren tratamiento quirúrgico. El ejemplo más claro son las quemaduras en zonas articulares como la axila o el cuello, donde pueden limitar mucho los movimientos y requerir procedimientos más extensos y exigentes técnicamente.
Tratamientos de los queloides
Su tratamiento inicial puede ser con láminas de silicona, terapia compresiva e infiltraciones con corticoides. También puede utilizarse bleomicina, 5-flouorouracilo y/o verapamil. Si el queloide no responde a estos tratamientos, o se prefieren modalidades probablemente más eficaces, aunque algo más complejas o que requieren equipamientos más costosos o complejos, el tratamiento quirúrgico pasa a ser la indicación de elección firme, asociado a un tratamiento adyuvante. En efecto, la resección quirúrgica como tratamiento único se asocia a recurrencia en un 50 a 100% de los casos, e incluso puede producir un aumento de tamaño en las lesiones. Respecto a la técnica quirúrgica, se ha propuesto que la escisión subtotal de la lesión dejando sus márgenes presenta menor recidiva que la escisión completa; sin embargo, no se han demostrado diferencias entre las dos técnicas y ambas se continúan usando. La escisión quirúrgica asociada a radioterapia postoperatoria es eficaz en 65 a 99% de los casos, y es considerada por algunas guías como el tratamiento más eficaz para queloides severos. La radioterapia disminuye la vascularización y estimula la apoptosis de los fibroblastos, evitando o minimizando la formación del queloide. A dosis adecuadas, logra el equilibrio necesario para no interferir con la cicatrización de la herida y evitar el crecimiento excesivo de la cicatriz. Este tratamientodebe comenzar entre pocas horas después de la cirugía hasta 48 horas como máximo. No debe usarse en niños y mujeres embarazadas, y no se ha asociado con un mayor riesgo de carcinogénesis. Se ha descrito asociación del inmunomodulador imiquimod, como tópico al 5% luego de la resección quirúrgica, pero se considera que su efecto es sitio dependiente. La crioterapia es otra alternativa, como monoterapia o combinada con otros tratamientos. Se ha observado que produce aplanamiento de la cicatriz en 2 o más sesiones y asociada a corticoides intralesionales eleva el porcentaje de estos resultados. Sus principales inconvenientes pueden ser el dolor, hipo o hiperpigmentación permanente, y la necesidad de 2 o más sesione.
Insistimos en que ninguna de las opciones terapéuticas ofrece resultados parejos y altamente previsibles en su eficacia. El tratamiento de los queloides sigue siendo frustrante en muchos casos y la búsqueda de mejores resultados no ha concluido.
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