El hiperparatiroidismo secundario (HPS) es el resultado del aumento de la hormona paratiroidea, un proceso que se da de forma secundaria a la existencia de otra enfermedad que, por diferentes motivos, disminuye los niveles de calcio en sangre. De esa forma, las glándulas paratiroides se hipertrofian y trabajan en exceso para compensar la caída de los niveles de calcemia.
Entre sus principales causas etiológicas se encuentran: enfermedad renal crónica (ERC), deficiencia grave de vitamina D, trastornos malabsortivos y deficiencia grave de calcio.
El HPS tiene una alta prevalencia en pacientes con ERC en diálisis y se asocia con una alta morbimortalidad, como consecuencia de múltiples afectaciones en aparatos y sistemas, por ejemplo a nivel óseo y cardiovascular (calcificaciones valvulares y arteriales, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción miocárdica).
En un artículo publicado en la revista Tendencias en Medicina, la Dra. Gabriela Mintegui y la Prof. Dra. Beatriz Mendoza analizan y explican cómo el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario consiste en corregir la alteración primaria que ocasionó la hipocalcemia.
“El objetivo terapéutico debe estar enfocado en prevenir las consecuencias de las alteraciones óseo-minerales y para ello las acciones deben ser tomadas al inicio de la ERC, cuando se hacen presentes los mecanismos adaptativos que permiten una ‘normalización’ de calcio y fósforo, a expensas de un ascenso de PTH y disminución de los niveles de vitamina D. Es importante disminuir la carga de fósforo que recibe un paciente con ERC, aunque tenga fosfatemia normal y su monitorización, en ausencia de medición en nuestro medio de 1,25(OH)2 D3 y FGF-23, se puede lograr a través de la medición de fósforo urinario”, explican.
A continuación, algunos de los aspectos sobre los que se debe trabajar durante el tratamiento:
Dieta
Como elemento fundamental de la terapéutica se encuentra una alimentación adecuada. El principal objetivo de la dieta es prevenir la carga excesiva de fósforo que no debe superar 1 gr/día. La ingesta de fósforo es proporcional a la ingesta proteica.
“En la ERC en estadíos prediálisis, la dieta de restricción proteica en general es suficiente para conseguir una restricción razonable en la ingesta de fósforo. Una vez en diálisis se debe liberar más la dieta de proteínas para prevenir desnutrición, dado el carácter catabólico de la técnica”, explican.
Vitamina D
La dosis óptima de vitamina D para alcanzar niveles séricos “adecuados” ha estado sujeta a controversia, como también cuál es el nivel sérico óptimo, aunque la mayoría considera actualmente niveles de 30 ng/mL.
“Sin embargo, niveles de esta magnitud parecen ser insuficientes para suprimir PTH en pacientes con ERC y pese a que la recomendación actual para la población general es de 600 a 800 UI de colecalciferol diario, dosis de 4.000 UI diarias han demostrado ser seguras y adecuadas para frenar PTH en ERC”, apuntan las especialistas.
En ese sentido, además, agregan que para “pacientes en diálisis se recomienda mantener niveles de PTH en rango de 2-9 veces por encima del establecido como normal. Se propone mantener 150-300 pg/mL como valores óptimos, valorar tendencias y evitar valores menores de 100 y mayores de 500 pg/mL”. Mientras que “en estadíos prediálisis se recomienda iniciar calcitriol 0,25-0,5 mcg, cada 48 horas o a diario, individualizando según niveles de PTH y ajustando dosis en función de la respuesta”. En tanto, “en hemodiálisis el rango de dosis es mayor, siempre en función de los niveles de PTH”.
Cinacalcet
En pacientes con ERC estadío 5 en diálisis que requieren terapia para reducir la PTH, se sugieren agentes calcimiméticos como cinacalcet. También puede indicarse una combinación de calcimiméticos con análogos de calcitriol o vitamina D.
¿Por qué? Porque cinacalcet modula alostéricamente el receptor de las células paratiroideas mediante el aumento de su sensibilidad al calcio extracelular. Además, reduce la concentración de hormona paratiroidea (PTH) de forma dosis dependiente, así como los niveles séricos de fósforo y calcio.
Cirugía
Otro de los tratamientos utilizados en el HPS es la extracción de las glándulas paratiroides, en algunos casos. La paratiroidectomía total no es aconsejable por el riesgo de hipoparatiroidismo y hueso adinámico.
FUENTE: Tendencias en Medicina (año XXIX, número 56) / Portal Salud
