En la última década, la sobrevida de los pacientes con Mieloma múltiple (MM) ha mejorado significativamente desde la aparición de nuevas estrategias de tratamiento. El enfoque terapéutico se define según el paciente sea candidato o no a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TPH) y a la estratificación de riesgo. En la actualidad, todos los pacientes con diagnóstico de MM deben recibir tratamiento, aún aquéllos sin daño de órgano blanco pero que cumplen criterios de eventos definitorios de MM (infiltración medular plasmocitaria ≥60%, rFLC≥100 o más de una lesión focal en la RMN). Por el momento, no hay guías que recomienden el tratamiento de pacientes con MM indolente o quiescente.
Tratamiento inicial
Las opciones terapéuticas comprenden agentes alquilantes (ciclofosfamida y melfalan), antracíclicos (adriamicina), corticosteroides (prednisona y dexametasona), inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida, pomalidomida) e inhibidores de proteosomas (bortezomib, carfilzomib). Otros fármacos utilizados son platino, vincristina y etopósido y además existen varios agentes en evaluación en ensayos clínicos. Pese a esta amplia variedad, ninguna opción terapéutica es curativa y pocos ensayos han mostrado aumento en la sobrevida global por lo cual la elección del tratamiento se basa en la disponibilidad del fármaco, las guías terapéuticas y aspectos clínicos del paciente.
Autotrasplante
De un modo esquemático, los pacientes candidatos a intensificación con autotrasplante de progenitores hematopoyéticas reciben 4-6 ciclos de tratamiento con 3 fármacos, incluyendo por lo menos uno de los nuevos agentes (inhibidor de proteosoma o inmunomodulador) y corticoides, procediendo luego a la intensificación con autotrasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). La elección del esquema terapéutico depende de la estratificación de riesgo, siendo de elección el uso de inhibidores de proteosomas, eventualmente asociados a inmunomoduladores, para los catalogados de alto riesgo. En Uruguay, el FNR otorga cobertura para Bortezomib al debut en pacientes con alto riesgo citogenético y/o insuficiencia renal. El Ministerio de Salud Pública otorga cobertura para Talidomida. Aún no está disponible Lenalidomida en la cobertura.
Si bien las respuestas son mejores en pacientes que logran la remisión completa pretrasplante, ésta no es indispensable y el trasplante continúa siendo beneficioso en los que logran por lo menos respuesta parcial. El Fondo Nacional de Recursos otorga cobertura para la realización de TPH. Aunque el TPH no constituye una estrategia curativa, logra aumentar las tasas de remisión completa y sobrevida significativamente, con incremento de la sobrevida global de 12 meses y baja mortalidad (menor a 2%). El momento óptimo de su realización es asunto de debate, estando aceptado en primera línea en los pacientes de intermedio y alto riesgo, en los que lograr la remisión completa ha demostrado mejorar la sobrevida y siendo posible diferirlo en los de riesgo estándar, siempre que pueda realizarse la preservación de stem cells luego de la primera línea de tratamiento.
Esta estrategia logra respuestas globales en 70-90% y sobrevida a 3 años superiores a 75%. En la actualidad, la mayoría de los pacientes se beneficia con planes de mantenimiento.
La duración óptima no está establecida, en general se acepta como mínimo 2 años, si hay buena tolerancia y respuesta mantenida. Para pacientes con enfermedad extramedular o leucemia de células plasmáticas, se prefieren planes intensivos de poliquimioterapia seguidos de trasplante autólogo. En los pacientes no candidatos a trasplante existen diversos planes aceptados, incluyendo preferentemente las nuevas drogas. La elección del plan de poliquimioterapia debe ajustarse a la estratificación de riesgo así como a los potenciales efectos adversos de los fármacos.
Recaída
La amplia mayoría de los pacientes recaerá y la duración de la respuesta se reduce con cada recaída. La estrategia a seguir en esa instancia dependerá de la agresividad clínica y riesgo citogenético, del protocolo utilizado inicialmente, la duración de la respuesta, edad, comorbilidad, función medular y preferencia del paciente. Los planes basados en Talidomida, Bortezomib y/o Lenalidomida están aceptados y su eficacia no depende del número de líneas previas ni el protocolo utilizado al inicio. Puede indicarse un segundo trasplante autólogo si el tiempo a la progresión desde el primero fue ≥ 18 meses. Múltiples ensayos clínicos han demostrado la eficacia de las nuevas opciones de tratamiento, fundamentalmente basadas en anticuerpos monoclonales (Elotuzumab, Daratumumab), nuevos inmunomoduladores (Pomalidomida) y nuevos inhibidores de proteosomas (Ixazomib, Carfilzomib) en el MM en recaída o refractario. Estos fármacos ya han sido aprobados por las agencias internacionales de medicamentos en USA y Europa (FDA y EMA) en ese contexto, no estando aún disponibles en Uruguay.
Para ver el artículo completo click aquí.
Tendencias en Medicina.
