El melasma es un trastorno de pigmentación de la piel que se presenta como una hiperpigmentación de la cara. Es una de las hiperpigmentaciones faciales más comunes, su curso es crónico, con gran tendencia a la recurrencia tras la exposición a la radiación solar (RS). Esta pigmentación es debida al aumento de los depósitos de melanina a nivel dérmico, a nivel epidérmico o en ambos.
Es más común en mujeres, particularmente en edad reproductiva, y en piel más oscura. El embarazo aumenta la prevalencia hasta 70% y frecuentemente persiste luego del parto. Otro factor que se asocia con el melasma es el uso de anticonceptivos orales.
Tendencias en Medicina Uruguay, en su edición del mes de Noviembre de 2017, publicó una puesta al día sobre melasma a cargo del Dr. Julio Magliano y su equipo de dermatólogos, a continuación compartimos los conceptos de los tratamientos tópicos.
Tratamientos tópico
Hidroquinona
La hidroquinona (depigmentante) evita la oxidación enzimática de la tirosina a dopa, evitando la síntesis de melanina, esto es consistente con el mecanismo de acción selectivo hacia células con actividad tirosinasa activa.
Otros mecanismos de acción son la inhibición de la síntesis de ADN y ARN, degradación de melanosomas y destrucción de melanocitos. Se emplea en concentraciones entre 2-4%. Las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritación que provocan y la posibilidad de sensibilización. A largo plazo, el empleo de dosis altas y de forma crónica se ha relacionado con la ocronosis especialmente en pacientes africanas (6-8,5%).
La posología recomendada es de una aplicación al día durante períodos de tiempo máximos de 8 a 12 semanas. Para intentar aumentar el poder depigmentante se ha formulado combinada con sustancias que favorezcan su absorción. Una de las primeras combinaciones de las terapias tópicas desarrollada para el tratamiento de la hiperpigmentación fue la fórmula de Kligman-Willis, la cual consiste en 5% hidroquinona, 0,1% tretinoína y 0,1% dexametasona. El beneficio se observó utilizándola 2 veces al día luego de 3 semanas de uso aproximadamente. Una de las teorías de la efectividad de la combinación es que la tretinoína previene a la hidroquinona de la oxidación y mejora la penetración epidérmica, mientras que el corticoide tópico reduce la irritación de los otros dos agentes y disminuye el metabolismo celular, con lo cual inhibe la síntesis de melanina. Desde este descubrimiento, otras triples y dobles combinaciones de terapias han sido estudiadas. Sin embargo, la combinación mejor estudiada y por ello más recomendada es la fórmula de Kligman modificada. Esta fórmula contiene hidroquinona 4%, tretinoína 0,05% y acetónido de fluocinolona al 0,01%. La pauta aconsejada es una aplicación al día durante dos meses máximo, aunque los autores que han utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un año, no han mostrado efectos secundarios relevantes.
Acido azelaico
El ácido azelaico, tiene efectos antiproliferativos y citotóxicos en los melanocitos, los cuales son mediados por la inhibición de la actividad de la oxidorreductas a mitocondrial y síntesis de ADN. Es un débil inhibidor competitivo de la tirosinasa in vitro. El ácido azelaico está disponible como crema a concentraciones de 15 a 20%, y su posología es de 2 aplicaciones al día.
Presenta mínimos efectos adversos (reacciones alérgicas). Actúa alterando la síntesis de tirosinasa y puede ser usado como agente depigmentante en pacientes con sensibilidad a la hidroquinona.
Acido kójico
El ácido kójico es un derivado del hongo Aspergillus oryzae. Su actividad despigmentante deriva de su acción quelante del cobre, necesario para la activación de la tirosinasa. Los estudios que se han realizado siempre han sido combinados con otro tratamiento.
Acido retinoico
El ácido retinoico (tretinoína), estimula el turnover-queratinocitario, disminuye la transferencia de melanosomas y facilita la penetración de otros ingredientes activos.
Se emplea al 0,05% o al 0,1%, pero su uso como depigmentante está limitado por la irritación que provoca y porque debe emplearse durante más tiempo. De hecho, la mejoría clínica se observa a partir de la semana 24 de aplicación.
Los efectos adversos asociados son eritema y peeling en el área de aplicación e hiperpigmentación postinflamatoria.
Peeling
El mecanismo de acción de los agentes de peelings químicos es la remoción de la melanina, en lugar de la inhibición de los melanocitos o melanogénesis, como en los tratamientos previamente discutidos. Son usualmente bien tolerados por los individuos de piel clara; sin embargo, los dermatólogos deben ser más cuidadosos en pacientes de fototipos altos por muchas razones, incluyendo el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria y la agravación del melasma preexistente. Pueden ser usados para el tratamiento del melasma e incluye agentes como ácido glicólico (GA) y ácido tricloroacético (TCA), solución de Jessner’s (ácido láctico, ácido salicílico, resorcinol y etanol), ácido salicílico, tretinoína y ácido kójico. GA peels a las concentraciones de 10-70% es popular y puede ser usado en pacientes con pieles oscuras. Se obtienen mejores resultados si entre los peelings químicos los pacientes se aplican agentes depigmentantes tópicos. La sinérgica acción de los dos tratamientos blanquea la piel y reduce la formación de melanina.
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