“La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud creciente con una prevalencia estimada de 10-13% en la población adulta. El tratamiento de la ERC extrema incluye alternativas como el manejo conservador, trasplante renal, hemodiálisis y diálisis peritoneal (DP)”. Así comienzan su artículo para la revista Tendencias en Medicina los especialistas Paula Parnizari, Lucía Facal, Lucía Gauthier, Ricardo Silvariño, integrantes del Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas de Uruguay.
A continuación, compartimos un extracto del artículo en el que proponen el abordaje de la diálisis peritoneal (DP).
La DP utiliza el peritoneo como membrana de diálisis, y los principios fisicoquímicos que sustentan el procedimiento son la difusión y en menor medida la convección osmótica. Es una técnica que se realiza en domicilio, requiere de la participación activa del paciente (autotratamiento) y ha demostrado brindar una supervivencia similar a la de la hemodiálisis.
Si bien es una buena técnica, con múltiples ventajas demostradas, existen barreras para su prescripción que deben ser levantadas para lograr un uso más extendido. Se han identificado indicaciones particularmente beneficiosas como el control de síntomas congestivos en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y ascitis de diferentes causas.
Diálisis peritoneal: fundamentos y principios fisicoquímicos
La diálisis es el procedimiento mediante el cual a través de una membrana semipermeable se eliminan solutos de la sangre. Los principales mecanismos fisicoquímicos que rigen el procedimiento son la difusión y la convección. La difusión es el mecanismo mediante el cual los solutos atraviesan una membrana semipermeable de forma pasiva a favor de su gradiente de concentración. En la convección por ultrafiltración hidrostática los solutos atraviesan la membrana semipermeable junto con el solvente (agua) de forma activa, a favor de un gradiente de presión hidrostática (P-H) generada en el compartimiento sanguíneo.
En la convección por ultrafiltración osmótica los solutos atraviesan la membrana semipermeable junto con el solvente (agua) de forma activa, a favor de un gradiente de presión osmótica generado por la presencia de solutos de gran tamaño no difusibles, presentes en el compartimiento del baño de diálisis; este es el mecanismo predominante en la convección lograda en la diálisis peritoneal.
Estos mecanismos están presentes en mayor o menor medida (principalmente la difusión) en todas las modalidades de diálisis disponibles.
En la diálisis peritoneal se utiliza el peritoneo del paciente como membrana semipermeable de diálisis, a través de la cual se ponen en contacto el líquido de diálisis en una vertiente y la sangre del paciente en otra.
A diferencia de lo que ocurre en la hemodiálisis, en la que la membrana de diálisis es sintética, el peritoneo es un tejido vivo.
Esta condición le otorga características peculiares:
es una membrana individual en donde las características de transporte difieren entre pacientes y son impredecibles,
es reactiva y por tanto puede cambiar en el tiempo, y
está expuesta a soluciones que no son del todo biocompatibles por lo que puede dañarse y cambiar sus características.
Desde el punto de vista fisicoquímico, el peritoneo determina un conjunto de barreras anatómicas para el pasaje de agua y solutos.
Estas barreras fueron conceptualizadas en un modelo denominado “teoría de los tres poros”. En este modelo se establece que hay:
poros muy pequeños o ultraporos que son canales por donde sólo pasa agua libre y que anatómicamente se corresponden con acuaporinas,
poros pequeños por los que pueden pasar agua y pequeños solutos que anatómicamente se corresponden con espacios intercelulares y
poros grandes que permiten el paso de pequeñas y medianas moléculas que anatómicamente se corresponden con hendiduras intercelulares.
Los mecanismos fisicoquímicos en los que se fundamenta la diálisis peritoneal son la difusión (paso de solutos por diferencia de concentración) y la convección (paso de agua por diferencia de presiones con arrastre de solutos).
El transporte difusivo ocurre principalmente a través de los poros pequeños y depende del tamaño de la molécula, la diferencia de concentración de la misma a ambos lados de la membrana y la permeabilidad intrínseca de la membrana a esa molécula, propiedad que está condicionada por el número y tamaño de poros, superficie de intercambio y grosor del peritoneo.
El transporte de agua ocurre por convección, por diferencia de presiones hidrostáticas y osmóticas. En la diálisis peritoneal se genera un gradiente osmótico mediante la introducción de un agente osmótico (líquido de diálisis), que favorece el pasaje de agua desde el paciente a la cavidad peritoneal. Esta capacidad osmótica de las soluciones peritoneales se logra en base al uso de soluciones con glucosa. Dado que la glucosa tiene un tamaño parecido a la creatinina, si las soluciones se mantienen por tiempos prolongados en la cavidad peritoneal, la capacidad osmótica puede perderse con el tiempo.
La capacidad de transporte de agua dependerá entonces de la permeabilidad de la membrana, de la presencia de ultraporos (acuaporinas) y de los agentes osmóticos que se utilicen para la diálisis.
Dado que el peritoneo tiene características individuales y puede cambiar en el tiempo, en la práctica clínica se evalúa periódicamente su funcionamiento mediante el test de equilibrio peritoneal.
Se trata de una técnica estandarizada (tiempo de evaluación, tipo de solución a utilizar, volumen de la solución) que permite medir en un paciente individual su capacidad de transferencia de solutos y agua a través de la membrana peritoneal.
En función de la capacidad de transferir solutos, evaluada mediante la relación de concentraciones de creatinina entre el líquido de diálisis y el plasma, se han definido cuatro categorías de transportadores:
alto -rápido- transportador,
promedio-alto,
promedio-bajo y
bajo -lento- transportador.
Estos diferentes fenotipos de transporte de soluto pueden variar en el tiempo, y generalmente guardan correlación con la capacidad de transporte de agua.
Caracterizar el tipo de transporte que tiene un paciente individual, permite ofrecer un plan de diálisis peritoneal personalizado y ajustado a las características de su membrana peritoneal y por tanto más eficiente.
Soluciones de diálisis peritoneal
Las características de las soluciones utilizadas en la diálisis peritoneal son de capital importancia. Están compuestas por agua, electrolitos, un buffer (lactato y/o bicarbonato) y un agente osmótico.
Una solución estándar contiene 132 mEq/l de Na, 3.5 mEq/l de Ca, 1.5 mEq/l de Mg, 102 mEq/l de Cl y 35 mEq/l de lactato, pero existen soluciones modificadas que permiten individualizar la prescripción de la diálisis peritoneal al perfil electrolítico y metabólico del paciente.
Una solución ideal es una solución con un aclaramiento de solutos sostenido y predecible, con una absorción mínima del agente osmótico, que corrige las alteraciones ácido-base y proporciona nutrientes y electrolitos necesarios, que esté libre de microorganismos y que no modifique la membrana peritoneal.
El agente osmótico es fundamental para la remoción de líquido mediante la generación de un gradiente de presión osmótica entre la solución de diálisis peritoneal y el plasma. Pueden ser utilizados como agentes osmóticos: aminoácidos, glucosa (dextrosa en tres concentraciones 1,5%, 2,5% y 4,25%) o Icodextrina. Estas últimas son las más utilizadas.
La Icodextrina es un polímero de la glucosa iso-osmolar que tiene la ventaja de presentar una menor absorción del agente osmótico por vía linfática, logrando una ultrafiltración sostenida por un mayor período de tiempo (12 horas aproximadamente)(17).
Las soluciones basadas en aminoácidos se utilizan para mejorar el estado nutricional, considerando que la malnutrición es frecuente, y que se estima que en el dializado se pierden aproximadamente 15 g de proteínas y 2-4 g diarios de aminoácidos. Sin embargo, las experiencias con soluciones con aminoácidos no han demostrado un beneficio nutricional significativo, y se asocian con mayor acidosis metabólica y mayor generación de urea.
Las bolsas que contienen las soluciones pueden ser únicas (monocamerales) o con compartimentos (bi o tricamerales). La función de estas últimas consiste en separar la glucosa y electrolitos del tampón para minimizar la formación de productos de degradación de glucosa (PDG) y que la solución tenga un pH más fisiológico (6-7,4).
Las bolsas que contienen Icodextrina o aminoácidos tienen un pH intermedio (5,8-6,5), mientras que las bolsas con dextrosa monocamerales tienen un pH de 5,5.
Las soluciones peritoneales producen modificaciones de la membrana peritoneal. Las convencionales basadas en glucosa producen lesión de la membrana peritoneal, generando denudación mesotelial, fibrosis intersticial y engrosamiento de membrana peritoneal, neoangiogénesis y vasculopatía, acumulación de PDG e inflamación, los cuales se traducen en un aumento de la tasa de transporte de solutos con pérdida de la capacidad de ultrafiltración.
Adicionalmente, las soluciones menos biocompatibles, con elevada concentración de glucosa y PDG, y menor pH pueden afectar los mecanismos de defensa peritoneales al inhibir la fagocitosis y la actividad bactericida.
Las soluciones más biocompatibles en comparación con las convencionales, se asocian con una mayor viabilidad peritoneal y tendrían ventajas en la preservación de la función renal residual y un menor riesgo de peritonitis, si bien se requieren más estudios prospectivos para confirmar estos beneficios teóricos.
Las soluciones peritoneales aportan calorías. La magnitud del aporte calórico depende de la permanencia y del tipo de transporte peritoneal, dado que la absorción de glucosa es mayor en pacientes con alta transferencia de solutos.
A nivel sistémico las soluciones de diálisis peritoneal no basadas en glucosa se asocian con un mejor control metabólico y composición corporal, existiendo evidencia de que la introducción de un recambio de Icodextrina disminuye los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c), los requerimientos de Insulina en pacientes diabéticos y los triglicéridos, en comparación con soluciones basadas en dextrosa.
Por otro lado, las soluciones convencionales basadas en glucosa producen hiperglicemia, hiperinsulinemia, hiperlipidemia y obesidad abdominal.
En las soluciones peritoneales se puede administrar antibióticos y heparina que son particularmente importantes durante el tratamiento de complicaciones, como la peritonitis asociada a la técnica. La heparina previene la formación de fibrina que puede obstruir el catéter peritoneal sin producir anticoagulación sistémica.
Fuente: Tendencias en Medicina N°59 / Portal Salud
