En el siguiente artículo de nuestra revista hermana Tendencias en Medicina, escrita por profesionales de la salud y para profesionales de la salud, les proponemos abordar varias claves sobre el insomnio.
La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM, American Academy of Sleep Medicine) define el insomnio como la presencia de uno de los siguientes problemas:
- Dificultad para iniciar el sueño.
- Dificultad para mantener el sueño.
- Despertarse antes de lo deseado.
- Resistencia a acostarse en un horario adecuado.
- Dificultad para dormir sin un padre o cuidador.
Se caracteriza por una inadecuada o pobre calidad o cantidad de sueño, sin sensación de sueño reparador. Puede estar constituido por dificultad en la conciliación o por despertar durante la noche o antes de la hora prevista, sin lograr volver a dormirse(1). Se trata de un trastorno de alta y creciente prevalencia, que afecta entre el 15 y el 30 % de la población.
El insomnio se denomina crónico cuando persiste por más de 3 o 4 semanas, o se presenta 3 noches por semana durante 3 meses.
Este cuadro afecta seriamente la salud del individuo y su calidad de vida, pudiendo aumentar la incidencia de diversas patologías y asociarse con mayor riesgo de accidentabilidad, menor desempeño académico, menor productividad y mayor ausentismo laboral.
El insomnio crónico se considera además como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, síndromes de dolor crónico, depresión, ansiedad, diabetes y obesidad.
| Medidas de higiene del sueño |
| • Establecer un horario regular para ir a dormir y despertarse. |
| • Suprimir las siestas o evitar que excedan los 45 minutos. |
| • Evitar la ingestión excesiva de alcohol y no fumar 4 horas antes de acostarse. |
| • Evitar la cafeína 6 horas antes de acostarse; café, té, refrescos. |
| • Evitar alimentos grasos, picantes o azucarados 4 horas antes de acostarse. |
| • Hacer ejercicio regularmente, pero no antes de acostarse. |
| • Usar ropa de cama cómoda y acogedora. |
| • Mantener la habitación bien ventilada y a una temperatura cómoda. |
| • Bloquear todo el ruido y la mayor cantidad de luz posible. |
| • Reservar la cama para dormir y el sexo, no para trabajo o recreación. |
| Modificado de: World Sleep Society. http://worldsleepsociety.org/ |
Abordaje terapéutico
El enfoque terapéutico del insomnio tiene como objetivo mejorar la calidad del sueño y los síntomas diurnos, contribuyendo a una mejor salud, calidad de vida y funcionalidad del paciente.
En el tratamiento del insomnio se utilizan intervenciones para mejorar la higiene del sueño (ver cuadro 1), terapias psicológicas y farmacológicas.
Fármacos hipnóticos
Los medicamentos para el insomnio crónico están orientados a mejorar la duración y continuidad del sueño, manteniendo un perfil aceptable de efectos secundarios. Con este fin se utilizan distintos tipos de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso con perfiles particulares de mecanismo de acción, de tipo de sueño inducido y de efectos adversos. El tratamiento farmacológico del insomnio ha tenido avances importantes en las últimas décadas.
En todos los casos debe evitarse la coadministración de hipnóticos y alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, ya que pueden potenciarse sus efectos sedantes y aumentar el riesgo de efectos secundarios graves.
El tipo de fármaco a indicar depende del tipo de insomnio, su severidad y su duración. Deben considerarse las características propias de cada paciente y la respuesta previa a otros fármacos.
El hipnótico ideal es el fármaco que posea un rápido inicio de acción, adecuada duración, que preserve la arquitectura del sueño y que no produzca somnolencia diurna residual o trastornos cognitivos.
Los fármacos con un perfil más adecuado y por tanto los más utilizados actualmente, son los hipnóticos no benzodiazepínicos que han ido desplazando a los hipnóticos clásicos, barbitúricos y benzodiazepinas, que fueron los más usados durante décadas.
Hipnóticos No Benzodiazepínicos
Este grupo de medicamentos son de introducción relativamente reciente, y se los denomina también “fármacos Z”, por incluir a la eszopiclona, zolpidem y zaleplón (este último no disponible en Uruguay). Los fármacos Z no están relacionados estructuralmente entre sí ni con las benzodiazepinas, sin embargo, su eficacia terapéutica como hipnóticos se debe a efectos agonistas en el sitio de unión de las benzodiazepinas del receptor GABA-A.
Este tipo de fármacos es efectivo para el insomnio de conciliación y de mantenimiento. Tienen un bajo potencial de abuso y dependencia (aunque presentan este riesgo) y una comprobada eficacia a largo plazo (6 meses) en comparación con las benzodiazepinas.
Estos hipnóticos actúan sobre los receptores del ácido gamma aminobutírico tipo A (GABA-A), con gran especificidad sobre las subunidades α1, las que poseen los efectos hipnóticos o sedantes y α2. Producen un tipo de sueño con una estructura similar a la fisiológica y poseen efectos secundarios menores, con escaso efecto residual.
La eszopiclona es el fármaco con el que se han realizado más estudios doble ciego, placebo-controlados, que apoyan su uso prolongado hasta por 6 meses. Actúa sobre los receptores GABA-A, con una alta afinidad de unión con el receptor.
Tiene un inicio de acción rápido (60 minutos) y una vida media más larga que otros fármacos de su clase (6 h), lo que la hace adecuada en el tratamiento del insomnio crónico, no sólo para pacientes que tienen dificultad para conciliar el sueño, sino también para lograr el mantenimiento del sueño durante toda la noche (insomnio de conciliación y de mantenimiento). Disminuye el número de despertares y no altera la arquitectura del sueño.
Logra mejorar tanto la cantidad como la calidad del sueño con una menor incidencia de efectos residuales al día siguiente, en comparación con los hipnóticos tradicionales.
Los efectos secundarios reportados incluyen sabor amargo o sequedad en la boca, somnolencia diurna, mareos y en casos raros, sonambulismo o conducción sonámbula.
La exposición al fármaco en adultos mayores es un 40 % superior respecto a pacientes jóvenes, comprobándose una vida media más prolongada en ancianos. Se recomienda reducir la dosis en estos pacientes, al igual que los portadores de insuficiencia renal o hepática.
El zolpidem posee un inicio de acción muy rápido (15-30 minutos) y vida media de 2,5 horas. Se indica principalmente para el insomnio de conciliación o en los despertares nocturnos.
Benzodiazepinas
Actúan a través de la modulación alostérica positiva del receptor GABA-A, potenciando el efecto del neurotransmisor GABA, el neurotransmisor inhibitorio más importante del sistema nervioso, lo que genera un efecto sedante e hipnótico.
Al indicarlos se debe tener en cuenta la duración de su efecto, prefiriéndose los de acción corta, menor de 6 h, para la inducción, como el midazolam (duración: 2 h). Los de acción intermedia, de 6 a 24 h, como el flunitrazepam (duración: 15 h) se indican para el mantenimiento del sueño.
Suelen producir somnolencia residual, que puede interferir con las actividades regulares diurnas. Su uso a largo plazo conlleva el riesgo de dependencia y tolerancia, insomnio de rebote, alteraciones cognitivas, mayor riesgo de caídas y accidentabilidad, especialmente en adultos mayores.
Afectan la arquitectura normal del sueño reduciendo el sueño profundo en fase N3 de sueño No REM (NREM) o sueño de ondas lentas y aumenta el sueño superficial en fase N2 de sueño NREM.
Melatonina
La melatonina es una hormona de la glándula pineal que regula el ciclo sueño-vigilia. El análogo sintético se indica para favorecer el restablecimiento del sueño en adultos mayores y en el insomnio asociado a cambios de horario o jetlag.
Es un medicamento bien tolerado, con escasos efectos secundarios y bajo riesgo de dependencia.
Antidepresivos con efecto sedante
Algunos antidepresivos tienen efectos sedantes y se usan en dosis bajas para tratar el insomnio. Son ejemplo de ello trazodona, amitriptilina y doxepina.
Se consideran de utilidad especialmente en pacientes con insomnio asociado con depresión o ansiedad.
Antihistamínicos
Difenhidramina y doxilamina actúan bloqueando los receptores de histamina y generando un efecto sedante. Pueden causar somnolencia residual y sequedad de boca.
No se recomienda su uso a largo plazo debido al desarrollo de tolerancia.
Conclusiones
El tratamiento del insomnio crónico requiere un abordaje personalizado e integral, que contemple la revisión de los hábitos individuales, promueva la higiene del sueño y seleccione el hipnótico con el perfil más adecuado para el tipo de insomnio y cada paciente en particular.
Los hipnóticos deben ser siempre prescritos por un profesional y es necesario que se realice el monitoreo cercano del paciente por médico generalista o psiquiatra, ya que el uso prolongado o inadecuado de los hipnóticos puede provocar dependencia, tolerancia y efectos secundarios de relevancia.
