“La lumbalgia es uno de los motivos más frecuentes de consulta tanto en el departamento de emergencia como en diversas policlínicas. Alrededor del 80% de la población presenta este síntoma al menos una vez en la vida”. Así comienzan su artículo para la revista Tendencias en Medicina los doctores Gabriel Maciel y Jorge Facal. A continuación, repasamos las principales claves sobre el tema.
Introducción
Se define por la topografía del dolor que debe localizarse en la zona lumbar, comprendida entre el borde inferior de las últimas costillas y los pliegues glúteos. El 90% de las veces corresponde a lumbalgias mecánicas inespecíficas, pero una correcta semiología permitirá identificar patologías más graves como las inflamatorias, infecciosas y neoplásicas.
Formas clínicas
La anamnesis y el examen físico son claves para realizar un diagnóstico sindromático que conduzca a una correcta orientación diagnóstica clínica. Esto es trascendente para poder identificar patologías importantes y evitar frecuentes retardos diagnósticos.
La lumbalgia se presenta mayoritariamente entre los 30 y 55 años de edad.
Se consideran agudas las que tienen hasta 6 semanas de evolución, subagudas entre 6 a 12 y crónicas más de 3 meses.
Lumbalgia mecánica
La lumbalgia mecánica es la causa más frecuente de dolor lumbar. Se caracteriza por aparecer o empeorar con el esfuerzo, movimientos, posición sentada prolongada y mejorar o calmar con el reposo. No presenta componente nocturno aunque esto es relativo, porque el dolor puede aparecer al moverse el paciente en la noche y despertarlo. Habitualmente cede en no más de 4 semanas.
Frecuentemente se asocia con patología degenerativa de raquis pero existen múltiples estructuras locales que pueden causar dolor, ya que la zona es rica en músculos, tendones, ligamentos y discos intervertebrales.
El dolor puede ser referido y topografiarse cerca de la lesión o irradiado algo hacia arriba, a los costados y hacia abajo frecuentemente a la región glútea o incluso hacia la cara posterior de los muslos, sin sobrepasar los huecos poplíteos.
Con frecuencia el dolor puede volverse crónico y vincularse a condiciones degenerativas de la columna; aunque la correlación entre los síntomas clínicos y los signos radiológicos degenerativos sea mínima o inexistente.
Existen factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, sexo femenino, sedentarismo, trabajo extenuante tanto físico como psicológico, bajo nivel educacional, stress y depresión. La insatisfacción laboral y la búsqueda de compensaciones económicas pueden también estar presentes.
Si bien las lumbalgias mecánicas no se corresponden en general con enfermedades graves, no se debe olvidar que el encare sigue esquemas clínicos y estos no siempre se cumplen.
Se debe profundizar en estudios para descartar otras etiologías no evidentes, cuando la lumbalgia mecánica se acompaña de síntomas y/o signos de alarma (banderas rojas o red flags):
-duración mayor a 4 semanas,
-intensidad progresiva,
-fiebre,
-trauma previo,
-anemia,
-repercusión general,
-edad mayor a 50 años,
-antecedentes de cáncer,
-ingesta de corticoides o anticoagulantes
Dolores de origen óseo
Los dolores osteócopos o de origen óseo son aquellos que dependen de la presencia de patología ósea. Las causas más frecuentes son los tumores óseos y las fracturas.
Las fracturas (traumáticas o patológicas) al igual que las hernias discales agudas a menudo se producen bruscamente y frecuentemente el paciente recuerda en forma precisa el inicio del dolor. Suele ser intenso y en el caso de las hernias presenta irradiación que sigue a la raíz comprometida, las más frecuentes son L5 y S1.
El síndrome fracturario genera un dolor permanente que suele ser intenso y desaparece en un plazo de aproximadamente 3 semanas. Se produce como consecuencia de traumas importantes o menores, pero incluso puede aparecer de forma espontánea en el caso de fracturas patológicas como en la osteoporosis vertebral.
Lumbalgias inflamatorias
Las lumbalgias inflamatorias, por el contrario, aparecen en reposo, con máxima intensidad en la mañana, suelen mejorar a lo largo del día y tienen componente nocturno. Se acompañan con frecuencia de rigidez matinal mayor a media hora.
El prototipo de las lumbalgias inflamatorias son las espondiloartropatías. Estas enfermedades pueden clasificarse, según el compromiso articular, en axiales, periféricas o mixtas. El modelo de la espondiloartropatía con compromiso axial es la espondilitis anquilosante en la cual la lumbalgia inflamatoria suele ser la clave del diagnóstico.
El grupo ASAS (Assesment of Spondylo Arthritis International Society) definió en el año 2009 las características clínicas que deben cumplirse para el diagnóstico de espondiloartritis. Este grupo elaboró criterios de clasificación con una sensibilidad de 77% y especificidad de 92%.
El reconocimiento de estas características es fundamental para la orientación y evitar retrasos diagnósticos (frecuentes, incluso de años) con consecuencias negativas importantes para los pacientes.
La osteomielitis vertebral y la espondilodiscitis constituyen una unidad patológica. Los microorganismos causales son comunes y llegan en forma directa por inoculación locoregional o por vía hematógena instalándose en el hueso o a nivel discoespondilar. Se pueden presentar con dolor inflamatorio pero que frecuentemente aumenta con los movimientos. No siempre se acompañan de fiebre, la que está ausente aproximadamente la mitad de las veces. Los reactantes de fase aguda como VES y PCR no siempre están elevados o solo en forma moderada.
Exámenes paraclínicos
El estudio de estos pacientes depende de la orientación diagnóstica.
Si el paciente presenta una lumbalgia mecánica sin síntomas y/o signos de alarma no debe realizarse ningún estudio de imagen, ni siquiera una radiografía de columna lumbo-sacra, a menos que en la evolución supere las 4 semanas de duración. Esta recomendación se basa en que ningún examen aporta habitualmente datos que puedan modificar la conducta.
En los demás casos, la solicitud de exámenes de imagen o laboratorio estará guiada por el planteo clínico.
Se solicitará un estudio de imagen, inicialmente una radiografía de columna lumbar anteroposterior y perfil en pacientes mayores de 50 años y en aquellos con dolor persistente en reposo, historia de traumatismo severo, u otras condiciones de base (ej. cáncer, fractura, enfermedad ósea metabólica, infección, artropatía inflamatoria). El rendimiento de la radiografía para el diagnóstico de causas secundarias importantes de lumbalgia es mínimo fuera de las situaciones señaladas y por otra parte, el ahorro económico y temporal es importante.
La TAC de columna es un estudio diagnóstico efectivo cuando existen nivel espinal y neurológico bien definido y se sospecha patología ósea.
La RNM de columna es más útil cuando el nivel espinal y neurológico es menos claro, se sospecha alteración de la médula espinal o tejidos blandos, o se plantea una causa neoplásica o infecciosa subyacente.
Tratamiento
Se hará referencia al tratamiento de las lumbalgias inespecíficas. En los demás casos dependerá de la patología de base.
No se aconseja el reposo en cama, ya que esto puede incrementar el dolor y hacer que la recuperación sea más lenta. El paciente debe volver a sus actividades lo antes posible. Estas deben ser restringidas el menor tiempo posible y se deben incrementar progresivamente en la medida que el dolor lo permita. Aquellos individuos con tareas de menor carga, como las de oficina, se reintegrarán antes que quienes efectúen otras como el trabajo en la construcción.
Se debe iniciar tratamiento farmacológico con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), especialmente ibuprofeno o naproxeno que suelen ser los más efectivos descendiendo las dosis en la medida que el paciente mejore. El paracetamol es menos efectivo y debe ser utilizado solo si existen contraindicaciones para AINE.
En caso de no existir mejoría se pueden combinar ambas opciones y/o utilizar relajantes musculares benzodiazepínicos o no benzodiazepínicos.
Los opioides como el tramadol se reservarán para aquellos que no respondan.
No hay evidencia que respalde el uso de los agentes tópicos, corticoides, antidepresivos y antiepilépticos, si bien con frecuencia son prescritos.
El calor local, tracción vertebral, terapia física y ejercicios supervisados pueden ser útiles, sin que se haya demostrado la superioridad de uno sobre los otros. Se aconsejan ante el fracaso de la terapia higiénica y farmacológica.
El uso de corsé lumbar puede ser beneficioso.
Finalmente, la higiene de columna y el fortalecimiento de la musculatura paravertebral y abdominal puede reducir las recurrencias que son frecuentes.
Conclusión
Las lumbalgias en su gran mayoría son inespecíficas y no revisten gravedad, pero no se puede soslayar la posibilidad de que sean secundarias a causas subyacentes graves, como ser inflamatorias, neoplásicas o infecciosas.
Una correcta anamnesis y examen físico completo son las claves para la orientación clínica.
Los exámenes paraclínicos se deben solicitar en función de la sospecha clínica, pero en principio no son necesarios en la mayoría de los casos.
El tratamiento debe seguir las mismas premisas, destacando en primer lugar las medidas para aliviar el dolor y posteriormente el tratamiento específico en función de la patología de base.
Fuente: Tendencias en Medicina (diciembre 2021, año XXX, N°59) / Portal Salud
