La infección de las vías respiratorias inferiores es una de las principales causas de morbilidad a nivel mundial. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección respiratoria que afecta el tracto respiratorio inferior, particularmente el parénquima pulmonar. Es la segunda causa más frecuente de ingreso hospitalario y su incidencia va en aumento, en particular en los meses de invierno, donde los virus y bacterias respiratorias tienen mayor transmisibilidad, principalmente en adultos mayores de 65 años, pacientes con comorbilidades e inmunosuprimidos. La mortalidad intrahospitalaria por NAC grave es oscila entre el 25% y más del 50%.
La NAC se define como la infección aguda de las unidades alveolares del parénquima pulmonar, que se presenta en la comunidad o dentro de las primeras 48 horas tras la hospitalización. Puede presentarse en formas leves, caracterizadas por fiebre y tos productiva, o en formas graves, cuando se presenta con insuficiencia respiratoria que puede requerir oxigenoterapia o ventilación mecánica, y/o fallo multiorgánico.
Diagnóstico
Su diagnóstico es clínico, radiológico y evolutivo. El cuadro clínico se caracteriza por una evolución aguda (menor a 7 días), caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, tos con expectoración purulenta y dificultad respiratoria de magnitud variable, asociado a signos como taquicardia, polipnea y un síndrome de consolidaciónón a bronquio permeable en el examen pleuro-pulmonar: matidez, disminución del murmullo alveolo-vesicular, estertores crepitantes, broncofonía y egofonía. Sin una radiografía de tórax carece de precisión está clínica ya que no permite diferenciar con certeza de otras condiciones respiratorias agudas.
La radiografía de tórax frontal y lateral debe ser uno de los exámenes de rutina en el diagnóstico y evaluación de los pacientes con NAC. Permite confirmar el diagnóstico y establecer su localización y extensión, además permite detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. Los hallazgos de la radiografía son inespecíficos y pueden ser ocasionados por múltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas, por lo que se debe apoyar en un cuadro clínico compatible asociado a la presencia de infiltrados radiográficos.
Si el paciente mejora con el tratamiento instaurado, permite sellar el diagnóstico por la condición evolutiva del mismo. La radiografía de tórax no necesita ser repetida si la evolución es favorable. Se recomienda repetirla buscando un cáncer pulmonar en todos los pacientes fumadores mayores de 60 años que hayan tenido una neumonía, y a todos los pacientes con síntomas y signos respiratorios persistentes después de 6 a 8 semanas de evolución, en búsqueda de complicaciones o causas alternativas de la sintomatología.
Etiología
En cuanto a su etiología, la implementación de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha permitido identificar el papel de los virus respiratorios en la etiología de la NAC grave. Frecuentemente se deben al virus de la influenza y el rinovirus, y al SARS-CoV-2, particularmente durante la pandemia de COVID-19. Al respecto de las causas bacterianas, el Streptococcus pneumoniae (neumococo) es la etiología más frecuente asociado a la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad. Se ha observado una mayor incidencia de neumonía adquirida en la comunidad causada por un grupo de bacterias multirresistentes a los antimicrobianos (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de amplio espectro y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), en pacientes con factores de riesgo.
Escalas de severidad
La identificación temprana de pacientes con NAC grave es fundamental para definir el tratamiento óptimo, además de evitar retrasos en el ingreso a centro de cuidados intensivos (CTI). Las escalas de gravedad pronóstica más utilizadas son el Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI) y el CURB-65 (acrónimo de Confusión, Urea, Respiración, Blood pressure; presión arterial, y edad mayor o igual a 65 años). Ambas escalas predicen la mortalidad a los 30 días, pero son de poca utilidad para identificar aquellos pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
La escala Pneumonia Severity Index (PSI) descrita por Fine, surge de datos pacientes del estudio de cohortes del Medis Group de 257 hospitales de Estados Unidos. Incluye elementos como edad, factores demográficos, comorbilidades, hallazgos al examen físico, radiológicos y de laboratorio:
| Factor | Puntaje | Factor | Puntaje | Factor | Puntaje | ||
| Edad | Nº de años (en mujeres restar 10) | Confusión | 20 | pH < 7.35 | 30 | ||
| Residencia | 10 | Frecuencia respiratoria > 30 | 20 | BUN > 30 | 20 | ||
| Neoplasia | 30 | Presión arterial sistólica < 90 | 20 | Na < 135 | 20 | ||
| Hepatopatía | 20 | Temperatura < 35 o > 40 | 15 | Glucosa > 250 | 10 | ||
| Insuficiencia cardíaca | 10 | Frecuencia cardíaca > 125 | 10 | Hematocrito < 30% | 10 | ||
| Accidente cerebrovascular agudo | 10 | PaO2 < 60 | 10 | ||||
| Nefropatía | 10 | Derrame pleural | 10 | ||||
| Valor pronóstico según puntaje | |||||||
| Estrato de riesgo | Puntuación | Mortalidad (%) | |||||
| I | < 50 | 0.1 | |||||
| II | 51-70 | 0.6 | |||||
| III | 71-90 | 2.8 | |||||
| IV | 91-130 | 8.2 | |||||
| V | > 130 | 29.2 | |||||
Existen múltiples calculadoras de este score disponibles en internet de acceso libre.
La escala CURB-65 es un índice de severidad que va asociado a la necesidad de tratamiento. Se recomienda tratamiento ambulatorio para el Bajo Riesgo, ingreso o seguimiento estrecho para el riesgo moderado, considerar el ingreso en terapia intensiva para el riesgo Severo, e ingreso inmediato en CTI para el riesgo alto.
Incluye 4 factores, otorgando cada uno de ellos 1 punto. Un score de 0-1 punto tiene un riesgo de mortalidad bajo, 2 puntos riesgo intermedio y 3 o más puntos elevado riesgo:
- Confusión
- Urea >43 mg/dL o nitrógeno ureico (BUN) > 7 mmol/L
- Frecuencia respiratira ≥ 30/min
- Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg
- Edad ≥ 65 años
Tratamiento
El tratamiento incluye las medidas generales, el uso de antimicrobianos y el sostén respiratorio y de las disfunciones si corresponde. El uso de antimicrobianos empírico debe iniciarse tan pronto como se diagnostique la NAC y se hayan extraído los cultivos pertinentes, y se basa en la microbiología local, el patógeno más probable, la presencia de comorbilidades o factores de riesgo para patógenos resistentes.
Las directrices de la guía de la Infectious Diseases Society of America(American Thoracic Society (IDSA/ATS) recomiendan en la NAC grave ingresada en CTI y sin factores de riesgo de bacterias resistentes utilizar la combinación de un betalactámico asociado con macrólido o quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino). En aquellos pacientes con factores de riesgo de infección bacteriana resistente a antibióticos, recomienda la terapia empírica según el microorganismo sospechoso: si se trata de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, vancomicina o linezolid, y si se trata de Pseudomonas aeruginosa piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima o meropenem. En caso de infección grave documentada por influenza, o en situación epidémica, se recomienda el uso oseltamivir independientemente de la duración de los síntomas.
Recientemente, en un ensayo clínico publicado en 2023 que evaluó la mortalidad a los 28 días de pacientes con NAC grave ingresados en CTI, se observó que aquellos que recibieron hidrocortisona a una dosis de 200 mg /día durante los primeros 4 días, tuvieron un menor riesgo de muerte al día 28 que aquellos que recibieron placebo. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia respiratoria y requerimiento de ingreso a terapia intensiva, se benefician de esta intervención.
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