El médico se enfrenta en algunas ocasiones a la pregunta de si existe una condición subyacente (trombofilia) que pueda aumentar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y a la necesidad de su búsqueda. El estudio de trombofilias tiene un costo elevado y los resultados muchas veces no solo no modifican el tratamiento anticoagulante sino que pueden favorecer la toma de decisiones equivocadas, como la suspensión del tratamiento ante un resultado negativo cuando debería continuarse por la existencia de otros factores de riesgo o casos no provocados.
En el presente artículo, escrito por el Dr. Joaquín Ferreira y el Dr. Jorge Facal para la revista Tendencias en Medicina, se discute la solicitud de estudios de trombofilia en distintos escenarios, las pruebas más adecuadas en cada caso, y el momento oportuno de realizarlas. Por tratarse de un extracto, en esta oportunidad veremos los casos específicos de trombofilia y anticonceptivos y embarazo.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) abarca un espectro de manifestaciones que van desde la trombosis venosa profunda (TVP) hasta el tromboembolismo pulmonar (TEP). Se describen desde formas asintomáticas, casos leves o poco sintomáticos caracterizados por una carga trombótica baja, hasta casos severos con embolia pulmonar masiva capaces de provocar shock y muerte súbita.
En la etiopatogenia de ETEV intervienen los elementos de la tríada de Virchow: hipercoagulabilidad sanguínea, estasis venosa y daño endotelial.
Anticoncepción y terapia hormonal
Los anticonceptivos (orales y transdérmicos) y la terapia de reemplazo hormonal (TRH) se asocian con aumento del riesgo de ETEV. La existencia de otra trombofilia preexistente aumentaría aún más el riesgo trombótico actuando en forma sinérgica.
El riesgo relativo de ETEV en mujeres con trombofilia en tratamiento con anticonceptivos con estrógenos aumenta significativamente, pero el riesgo absoluto es bajo. El riesgo relativo no es igual en todas las mujeres, sino que varía con la trombofilia hereditaria.
La identificación de una trombofilia hereditaria podría aconsejar el uso de un método anticonceptivo alternativo, o prescindir de TRH en otros casos.
Las mujeres con historia familiar de ETEV o de trombofilia consultan con frecuencia al médico antes de iniciar anticonceptivos orales. La baja incidencia de trombofilia hereditaria en la población general determina que el screening sistemático antes del inicio de anticonceptivos orales no sea costo-efectivo.
La historia familiar de ETEV (en uno o más familiares de primer grado) es predictor de riesgo trombótico elevado asociado al tratamiento estrogénico, independientemente de la presencia de otra trombofilia, por lo que no es necesario el estudio de factores hereditarios. El uso de dispositivos intrauterinos, incluso aquellos que liberan progestágenos, constituye un tratamiento anticonceptivo sin riesgo asociado. El riesgo de ETEV en mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo hormonal varía ampliamente dependiendo de la forma de administración y puede disminuirse con el uso de presentaciones transdérmicas.
Existen tratamientos hormonales para el cáncer de mama como el tamoxifeno, modulador selectivo de los receptores estrogénicos, que puede asociar mayor riesgo trombótico en presencia de otra trombofilia.
Algunos expertos recomiendan estudiar aquellos factores que se han asociado con mayor frecuencia de ETEV en estos casos (factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina G20210A, factor VIII)(23,24).
Embarazo
En el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad, que se suma a la estasis venosa y daño endotelial de los vasos pélvicos. El riesgo relativo de ETEV asociado al embarazo aumenta en casos de trombofilias hereditarias combinadas, estados homocigóticos y antecedentes familiares de ETEV. Sin embargo, el riesgo absoluto es bajo.
Las mujeres que planifican embarazo o embarazadas con antecedentes de ETEV no provocada, asociada a estrógenos o a embarazo, no se benefician con el estudio de trombofilia, ya que el resultado no modifica la conducta terapéutica.
Se puede justificar la búsqueda de déficit de antitrombina en mujeres asintomáticas con deseo concepcional o embarazadas, con historia de ETEV en múltiples miembros de la familia, dado que el resultado puede modificar la conducta terapéutica.
Los anticuerpos antifosfolipídicos deben solicitarse en mujeres con historia previa de trombosis arterial o venosa no provocada y nueva trombosis durante el embarazo. De todos modos, cabe recordar que el principal factor de riesgo para predecir recurrencia durante el embarazo en los casos de pacientes con ETEV previa es si fue no provocada.
Historia obstétrica
La prevalencia de trombofilia hereditaria entre las mujeres con infertilidad se ha estimado que es bastante alta. Las trombofilias se asocian con riesgo entre dos y cuatro veces mayor de abortos espontáneos tempranos o tardíos. Este riesgo puede ser hasta 20 veces mayor en mujeres con déficit de proteína S.
El mantenimiento y correcta prosecución del embarazo requiere la existencia de una adecuada circulación placentaria. De este hecho, surge la relación entre pérdidas de embarazo y complicaciones obstétricas con las trombofilias hereditarias y adquiridas.
Las trombofilias también se relacionan con mayor riesgo de preeclampsia grave, desprendimiento prematuro de placenta y retraso en el crecimiento intrauterino. Sin embargo, el riesgo absoluto es bajo, por lo que no es apropiado el estudio de trombofilia en forma universal.
No se debe buscar trombofilia hereditaria en caso de pérdida fetal recurrente o antecedentes de complicaciones obstétricas. Tampoco se debe estudiar trombofilias hereditarias en forma rutinaria en mujeres que se someterán a tratamiento de fertilización asistida.
Se ha demostrado el beneficio del tratamiento combinado con dosis bajas de ácido acetilsalicílico y heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con síndrome antifosfolipídico y abortos espontáneos recurrentes. Por esta razón, se recomienda el estudio de anticuerpos antifosfolípido (anticardiolipina, anti beta 2 glicoproteína-1 e inhibidor lúpico) en todas las pacientes que presenten pérdidas recurrentes de embarazo (2 o más pérdidas consecutivas de gestaciones evidenciadas por ecografía) y/o muerte fetal tardía.
Fuente: Tendencias en Medicina (Uruguay, Año XXXI, No 60, julio de 2022)
