Los esquemas libres de interferón son de primera elección, basados en seguridad, tolerancia, fácil administración y adherencia, excelente eficacia y corta duración.
En Uruguay las pautas vigentes y actualizadas están paradójicamente desactualizadas manteniendo como primera línea terapéutica el régimen de interferón pegilado ribavirina.
El presente y el futuro son los Antivirales de Acción Directa (AAD). De esa manera, estaremos más cerca de la premisa de la OMS.
Actualmente los antivirales de acción directa pueden actuar a 3 niveles:
- Inhibiendo las proteasas, sus nombres terminan en previr:
- 1a generación: boceprevir y telaprevir.
- 2a generación: simeprevir, paritaprevir, azunaprevir y grazoprevir.
- 3a generación: glecaprevir.
- Inhibiendo la NS5A, son las terminadas en asvirs:
- Ledipasvir, ombitasvir, daclatasvir, elbasvir.
- 2a generación: pibrentasvir, velpatasvir.
- Inhibidores de la polimerasa terminados en buvirque actúan a dos niveles:
- Nucs: sofosbuvir.
- No Nucs: dasabuvir, beclabuvir.
Son fármacos de administración oral en una o dos tomas diarias. En el momento de planificar un tratamiento, es necesario conocer el genotipo y subtipo y el grado de fibrosis porque de ello depende el tratamiento a elegir. Un uso indebido no solo modifica los resultados, sino que además puede generar graves complicaciones, incluso la muerte.
Contraindicaciones e interacciones farmacológicas del tratamiento
Los AAD son fármacos seguros y no existen contraindicaciones absolutas. Sin embargo se desaconseja el uso de sofosbuvir en pacientes con insuficiencia renal grave con un filtrado glomerular menor de 30 mL/m/1,73m2. Al mismo tiempo, está contraindicado en pacientes que reciben amiodarona.
Del mismo modo aquellos esquemas terapéuticos con inhibidores de la proteasa NS34A como simeprevir, paritaprevir, ritonavir, grazoprevir no deben utilizarse en pacientes cirróticos descompensados o compensados con antecedentes de descompensación previa (Child B-C).
Por otra parte, si bien daclastavir no se comercializa en Uruguay, son múltiples los pacientes que lo utilizan. Se debe ser muy cuidadoso en pacientes con cirrosis clasificación Child C.
¿Cómo monitorizar el tratamiento?
Todos los pacientes deben ser evaluados antes, durante y después de finalizar el tratamiento. Antes, se debe contar con carga viral, genotipo y subtipo del VHC. La carga viral debe repetirse a las 4 semanas, al finalizar el tratamiento y a las 12 semanas después del final.
Los pacientes no cirróticos con respuesta virológica sostenida (RVS), con carga viral no detectable a las 48 semanas después de terminado el tratamiento, se consideran curados y no requieren seguimiento.
Los pacientes cirróticos, más allá de su RVS, deben continuar sus controles y screening de hepatocarcinoma cada 6 meses. Este screening debe realizarse con ecografía abdominal y puede acompañarse de la dosificación de alfa feto proteína.
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