Anticoagulantes orales directos y tratamiento del SAF
La evidencia disponible es escasa y los estudios clínicos tienen seguimientos a corto plazo. El trabajo más destacado en esta área, es el recientemente publicado por Cohen y cols, donde se comparan los resultados de tratamiento con rivaroxaban versus warfarina. Se incluyeron 116 pacientes, randomizados en un estudio abierto (ya que se debía saber quien recibía warfarina para llegara al INR objetivo), utilizando rivaroxaban en dosis de 20 mg día versus warfarina para lograr INR 2.5, con un seguimiento de 7 meses. Fueron incluidos pacientes con SAF con trombosis venosa en único episodio (se excluyeron pacientes con trombosis arterial, trombosis reiterada o cursando un embarazo). No se observaron eventos trombóticos en ningún grupo. Por otro lado, una revisión de la bibliografía, mostró que sobre 87 casos publicados de pacientes con SAF y tratamiento con un anticoagulante oral directo (rivaroxaban o dabigatran), en 19 casos se produjo la reiteración del evento trombótico (22% de reiteración trombosis bajo tratamiento). Si bien el perfil de indicación de estos nuevos anticoagulantes no sería aplicable a pacientes con SAF con eventos arteriales o reiterados, potencialmente podrían utilizarse en pacientes con SAF con un único evento venoso, no pudiendo recomendar de momento su indicación en el SAF, siendo necesarios más estudios, con seguimientos evolutivos prolongados para poder sacar conclusiones.
Hidroxicloroquina y potencial utilización terapeutica en el SAF
Uno de los fármacos que más interés ha genenerado en el tratamiento del SAF ha sido la hidroxicloroquina (HCQ), un antimalárico de síntesis, conocida por sus amplios beneficios en el LES (Cairoli 2015). Los efectos inmunomoduladores de la HCQ son medidados ya sea por variaciones del pH intracelular (actuando como base débil, elevando el pH), así como por disminución en la síntesis de citoquinas, bloqueo de autoanticuerpos o el reciente mecanismo propuesto de la inhibición del inflamasoma (Cairoli 2015; Schroeder 2017). Los efectos antitrombóticos de la HCQ han sido demostrado en pacientes con LES en presencia o ausencia de anticuerpos antifosfolipídicos, logrando disminuir significativamente los eventos trombóticos tanto a nivel arterial como venoso. Esta evidencia, llevo recientemente a Erkan y col. a realizar un estudio clínico buscando demostrar el potencial efecto de la HCQ en la tromboprofilaxis primaria en personas con APL positivos (sin antecedentes de trombosis ni de LES u otra enfermedad autoinmune). Desafortunadamente éste estudio no demostró beneficios en la tromboprofilaxis con el uso de HCQ, debiendo destacar las debilidades del trabajo señaladas por los propios autores como fueron el bajo número de pacientes incluidos y el corto período de seguimiento durante el cual se mantuvo el estudio (Erkan 2017). No obstante, la mayor evidencia disponible del efecto antitrombótico de la HCQ se encuentra en estudios realizados en mujeres con SAF obstétrico (SAFO). La HCQ ha demostrado disminuir la unión de anticuerpos APL al sinciciotrofoblasto así como mantener y restaurar los niveles normales de anexina A5 (molécula con propiedades antitrombóticas fisiológicas). Una revisión reciente documentó que la utilización de HCQ en dosis de 400 mg/día redujo la pérdida de embarazos del 81% a 19% en casos de mujeres con SAF bajo tratamiento estándar (aspirina y enoxaparina). No osbtante este resultado surge de un análisis retrospectivo, sujeto a múltiples consideraciones metodológicas, que no permiten establecer una recomendación terapéutica (Mekinian 2015). A partir de resultados como estos, un grupo de investigadores comenzó con el estudio HYPATIA, incluyendo pacientes de forma prospectiva, randomizando mujeres con SAFO a recibir HCQ en dosis de 400 mg/día versus placebo, manteniendo en ambos grupos el tratamiento estándar de aspirina y enoxaparina. Este estudio dio comienzo en el 2017 por lo que se deberá esperar hasta llegar al “n” definido para conocer el potencial beneficio y eventual recomendación con suficiente nivel de evidencia para prescribir la HCQ en el curso de la gestantes con SAFO (Schreiber 2017).
Para ver el artículo completo click aquí.
Tendencias en Medicina.
