En el siguiente artículo de nuestra revista hermana Tendencias en Medicina, escrita por profesionales de la salud y para profesionales de la salud, la Dra. Lucía Ferraz propone ahondar en el abordaje del paciente con alopecia.

Introducción

La caída de cabello es un motivo de consulta frecuente en la práctica diaria, que afecta en gran medida la calidad de vida de aquellos pacientes que la presentan⁽¹⁾.

Ante la consulta de un paciente con alopecia, es muy importante el interrogatorio, el cual debe incluir desde los antecedentes familiares, hasta los hábitos del mismo, su alimentación y posibles factores estresores que puedan estar influenciando su caída de cabello⁽²⁾.

Los síntomas asociados como tricodinia (dolor en el cuero cabelludo) y prurito pueden ser claves a la hora de hacer el diagnóstico, ya que pueden asociarse a ciertas alopecias como la alopecia androgenética, el efluvio telógeno crónico o liquen plano pilar respectivamente⁽²⁾.

El examen físico del resto de la piel es tan importante como el del cuero cabelludo, ya que en el mismo pueden hallarse signos que nos orienten a un diagnóstico.

Por último y no menos importante, es necesario detallar la medicación habitual del paciente, infecciones e internaciones previas, ya que pueden ser causa de efluvio telógeno agudo. En mujeres, importa valorar la esfera ginecológica, dado que algunas alopecias pueden asociarse a síndromes de hiperandrogenismo como el síndrome de ovario poliquístico^(1,2).

Las alopecias conforman un amplio grupo de afecciones que presentan diversas características clínicas y etiológicas, desde enfermedades inflamatorias del folículo piloso y el cuero cabelludo hasta trastornos del ciclo pilar, así como anomalías genéticas hereditarias o adquiridas del tallo piloso^(3,4).

A grandes rasgos, se pueden dividir a las enfermedades del folículo piloso y del cuero cabelludo en alopecias no cicatriciales y alopecias cicatriciales y trastornos del tallo piloso (ver figura 1). Las más frecuentes son las alopecias no cicatriciales⁽³⁾.

Dentro de las alopecias no cicatriciales destacamos:

• la alopecia androgenética masculina y femenina,
• el efluvio telógeno,
• la alopecia areata,
• la tricotilomanía,
• la tiña capitis y
• la alopecia por tracción.

Las más frecuentes son la alopecia androgenética, masculina y femenina, la alopecia areata y el efluvio telógeno^(3,4).

Se puede clasificar las alopecias no cicatriciales en dos grande grupos: 

• alopecias difusas en donde se encuentran la alopecia androgenética y el efluvio telógeno y 
• alopecia focal que engloba a la alopecia areata y otras como la tricotilomanía y la tiña capitis^(3,4).

Las alopecias cicatriciales son menos frecuentes, y tienen como característica la pérdida de los orificios foliculares. Pueden también dividirse en difusas y focales. Las difusas engloban al liquen plano pilar, la alopecia fibrosante en patrón de distribución y la alopecia cicatricial central centrífuga. Las alopecias cicatriciales que se presentan de forma focal incluyen la celulitis decalvante, foliculitis disecante y lupus discoide. A la alopecia frontal fibrosante podemos clasificarla dentro de alopecias cicatriciales marginales^(3-5) (ver figura 1).

Alopecias no cicatriciales

Alopecia androgenética masculina

La alopecia androgenética masculina (AAGM) es la alopecia más frecuente en hombres afectando al 80 % en mayores de 70 años. 

Se caracteriza por el afinamiento progresivo del pelo, fenómeno denominado miniaturización del pelo, influenciado por los andrógenos, especialmente un derivado de la testosterona, la dihidrotestosterona, cuya conversión es mediada por la 5 alfa reductasa, enzima implicada en esta alopecia, afectando individuos genéticamente predispuestos^(6,7).

Clínica y diagnóstico

Clínicamente se manifiesta por la miniaturización del pelo a nivel frontotemporal o en vertex, dejando así progresivamente descubierto el cuero cabelludo. Pueden observarse otros patrones como la forma de presentación difusa o el patrón femenino, siendo estos menos frecuentes⁽³⁾ (ver figura 2).

Para valorar la severidad de la alopecia unas de las escalas que pueden utilizarse es la de Hamilton-Norwood con 12 estadios que pueden ayudar a definir el abordaje terapéutico⁽³⁾.

El diagnóstico suele ser clínico, sin requerir de la biopsia para confirmarlo, pero sí es muy útil la tricoscopía en la cual se observan algunos signos característicos. 

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, depende del estadio del paciente, pero generalmente se indica tratamiento domiciliario en base a inhibidores de la 5 alfa reductasa, como dutasteride o finasteride vía oral, que suelen ser la primera línea del abordaje de la AAGM. Estos antiandrogénicos actúan a nivel de la enzima 5 alfa reductasa, bloqueando la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, mejorando la miniaturización del pelo^(4-6).

Estos pueden acompañarse de tratamiento con minoxidil tópico, o sistémico, para estimular el crecimiento capilar y prolongar la fase anágena (fase de crecimiento capilar).

Existen otros fármacos que pueden utilizarse, así como tratamientos en consultorio que son adyuvantes al tratamiento domiciliario. De estos últimos se destaca la mesoterapia con dutasteride, que puede realizarse en aquellos pacientes que no desean tratamiento oral o que el mismo le ha generado efectos adversos y deben suspenderlo^(4-6).

En cuanto al plasma rico en plaquetas, es una herramienta útil para mejoría de densidad capilar en pacientes con alopecia androgénica, si bien no está del todo estandarizado cada cuánto realizarlo y cuántas sesiones son necesarias para lograr cambios significativos^(6-8).

El trasplante capilar es otra opción terapéutica en estadios más avanzados, cuya indicación debe valorarse caso a caso^(5-7).

Alopecia en patrón femenino

La alopecia en patrón femenino, o alopecia androgenética femenina (AAGF) es una afección frecuente, afectando hasta un 40 % de las mujeres a lo largo de la vida⁽⁵⁾.

Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas, pero también puede verse un pico de incidencia en mujeres adultas jóvenes entre los 15-25 años⁽⁹⁾.

Clínica y diagnóstico

Clínicamente se caracteriza por miniaturización del pelo a nivel frontoparietal, observándose una disminución de la densidad a nivel de la línea media, conservándose generalmente la línea frontal de implantación capilar⁽⁹⁾ (ver figura 3). 

De etiología multifactorial, la AAGF tiene un componente genético y hormonal como la AAGM, pero también puede ser una de las manifestaciones de un síndrome de hiperandrogenismo, sobre todo cuando se presenta en mujeres en edad fértil. En estos casos se debe despistar la presencia de un síndrome de ovario poliquístico, una de las causas más frecuentes de hiperandrogenismo^(5,9,10).

El diagnóstico al igual que la AAGM suele ser clínico, sin requerir de biopsia para confirmarlo, aunque en algunos casos puede ser difícil diagnosticarla, sobre todo cuando se asocia a un efluvio telógeno, agudo o crónico^(5,9,10).

Para clasificar y valorar su severidad existen varias escalas. Una de las más utilizadas es la escala de Ludwig, que la divide en 3 grados de severidad y sirve para planificar la posible terapéutica^(5,9,10).

En cuanto al manejo de estas pacientes, en aquellas que tengan otros elementos de hiperandrogenismo se recomienda una valoración analítica hormonal en vistas a buscar la etiología del mismo. 

Tratamiento

Existe un gran arsenal terapéutico, al igual que en la AAGM, pero la mayoría de ellos no se encuentra aprobado para este tipo de alopecia. Dependiendo del estadio y la repercusión estética que genere la afección, pueden indicarse tratamientos tópicos, sistémicos o eventualmente trasplante capilar^(3,5,6).

Hay que tener en cuenta que la mayoría de los tratamientos están contraindicados en embarazo y lactancia, por lo cual el asesoramiento en las mujeres en edad fértil es crucial para disminuir el riesgo de teratogenicidad.

En casos leves, puede indicarse tratamiento con minoxidil tópico al 5 %, o eventualmente oral, recordando siempre la hipertricosis como efecto adverso del mismo^(3,5,6,9).

En cuanto a los antiandrogénicos se puede utilizar dutasteride, finasteride, acetato de ciproterona o espironolactona y su uso se valorará caso a caso.

También son útiles los anticonceptivos orales combinados, sobre todo en las pacientes que asocian un síndrome de ovario poliquístico.

En consultorio se disponen de los mismos tratamientos mencionados para AAGM.

El trasplante capilar es otra opción terapéutica en estadios avanzados o en pacientes con gran repercusión psicoemocional^(5,6,9,10).

Alopecia areata

La alopecia areata (AA) es una de las alopecias no cicatriciales más frecuentes, de etiología desconocida y patogenia autoinmune, con una prevalencia de hasta aproximadamente 2 %, sin diferencia entre ambos sexos. Puede presentarse a cualquier edad, pero la mayoría de los casos ocurren antes de los 20 años⁽¹¹⁾.

Clínica y diagnóstico

Se caracteriza clínicamente por presentar placas alopécicas redondeadas, bien delimitadas, con un fondo “limpio” en cualquier sector del cuero cabelludo y puede ir desde pequeñas y escasas lesiones hasta un compromiso difuso e incluso universal comprometiendo otros sitios pilosos^(11,12) (ver figura 4). 

El diagnóstico suele ser clínico y tricoscópico, con signos característicos, sin requerir de biopsia para arribar al mismo. En algunos casos como en las formas difusas, puede confundirse con otros tipos de alopecia como efluvio telógeno agudo, de aquí la importancia del examen dermatológico y tricoscópico exhaustivo para realizar un diagnóstico correcto y tratamiento oportuno⁽¹¹⁾.

En un 10-20 % de los casos pueden verse alteraciones ungueales asociadas como pitting (hoyuelos ungueales), traquioniquia (estrías longitudinales) y lúnula eritematosa.

En cuanto a las asociaciones, se ha visto un mayor riesgo de desarrollar alopecia areata en aquellos pacientes atópicos, con dermatitis atópica, asma o rinitis alérgica. Algunas enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, el vitiligo y la psoriasis tienen mayor riesgo de presentar AA⁽¹³⁾.

Enfermedades de la esfera psiquiátrica, como depresión y ansiedad, tienen una mayor prevalencia en estos pacientes⁽¹²⁾.

Tratamiento

En cuanto al abordaje terapéutico, va a estar guiado por la severidad de la afección, pero es importante saber que el curso de esta entidad es impredecible, pudiendo verse una repoblación espontánea hasta en un 50 % de los casos⁽¹⁴⁾.

En todos los pacientes, independientemente del compromiso que tengan, se deben ofrecer medidas de camuflaje, como apliques, pelucas e incluso métodos de peinados que ayuden a ocultar las lesiones⁽¹⁵⁾.

Para las AA limitadas, el abordaje puede realizarse con corticosteroides tópicos o intralesionales, acompañado o no del uso de minoxidil loción para estimular el crecimiento capilar⁽¹⁵⁾.

La inmunoterapia de contacto es otra opción terapéutica y se reserva para pacientes con un compromiso de más de 50 % del cuero cabelludo.

Se cuenta también con terapias físicas como la fototerapia UVB de banda estrecha, o el láser excímer con resultados variables.

En cuanto a las terapias sistémicas, dependiendo del tipo de AA y su forma de presentación, pueden utilizarse desde pulsos cortos con corticoides sistémicos, metotrexato, azatioprina y ciclosporina. Se están utilizando pequeñas moléculas como los inhibidores de las vías Jak (implicados en la patogenia de la enfermedad) con buenos resultados^(15-18).

Efluvio telógeno

El efluvio se describe como la caída de pelo mayor a la normal, más de 150 pelos al día. Los efluvios se dividen en anágeno y telógeno, y dentro de estos en agudo y crónico dependiendo de su tiempo de evolución⁽⁵⁾.

En cuanto al efluvio telógeno agudo, es una de las causas más frecuentes de caída de cabello y está provocado por el paso abrupto y sincrónico de
20 % de pelos de fase anágena (fase de crecimiento) a fase telógena (fase de caída), provocando su caída aproximadamente 3 meses después de la exposición al desencadenante. 

Clínica y diagnóstico

Clínicamente puede presentarse como una disminución difusa de la densidad capilar, o disminución en zonas parietales, principalmente. En algunos casos no se observan alteraciones clínicas al examen físico, pero al realizar una maniobra denominada pilotracción, evidenciamos que la misma es positiva, lo cual en conjunto con la historia clínica nos orienta al diagnóstico⁽¹⁹⁾.

Dentro de las causas más frecuentes se destacan: infecciones, internaciones, cirugías, parto, dietas restrictivas, algunos fármacos como los anticoagulantes y los betabloqueantes, la exposición solar y el estrés^(19,20).

En cuanto al manejo de esta entidad, lo más importante es explicarle al paciente de qué se trata y corregir causas desencadenantes corregibles. No existe un tratamiento específico para el efluvio telógeno agudo, el mismo va a remitir espontáneamente en un máximo de 6 meses luego del cese de la causa^(5,19,20).

El efluvio telógeno crónico es el mismo tipo de afección, pero que se prolonga más allá de los 6 meses, y en estos casos estamos obligados a buscar y descartar otras causas. Anemia, disfunción tiroidea, alteraciones renales o hepáticas y déficit vitamínico (vitamina D, B12, selenio y zinc) son algunas de las causas a valorar a través de la analítica. Se podrá valorar solicitar otros estudios guiados por el interrogatorio y la clínica del paciente.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico, y debe estar enfocado siempre a corregir posibles causas, o suplementar posibles déficits vitamínicos. Puede utilizarse minoxidil tópico para prolongar la fase anágena y estimular el crecimiento capilar^(5,19,20).

Tricotilomanía

Es una causa de alopecia no cicatricial que se caracteriza por el tiramiento o arrancamiento compulsivo del cabello, y se estima que afecta hasta 1.3 % de la población. Es más frecuente en hombres que en mujeres y puede verse en niños. Generalmente, se asocia con otras enfermedades de la esfera psiquiátrica como los trastornos de ansiedad⁽²¹⁾.

Clínica y diagnóstico

Clínicamente se manifiesta por placas alopécicas irregulares, en zonas de acceso a la tracción, y con pelos cortados en diferentes niveles. Cuando se torna un trastorno crónico y no se media un tratamiento, puede llevar a una alopecia cicatricial.

El diagnóstico es clínico, y muchas veces puede no ser reconocido por el paciente. Suele ser autorresolutivo en niños, pero en adultos es importante el tratamiento para evitar una alopecia cicatricial⁽³⁾.

Tratamiento

Los cambios de hábitos y la psicoterapia son algunas de las medidas de abordaje de este tipo de alopecia, que puede llegar a requerir valoración psiquiátrica y tratamiento en conjunto. 

Dentro de los fármacos más utilizados se encuentran los inhibidores de la recaptación de la serotonina, los antidepresivos tricíclicos, y la N-acetilcisteína⁽²¹⁾.

Alopecias cicatriciales

Liquen plano

El liquen plano es una dermatosis inflamatoria, inmunomediada, que afecta la piel, mucosas y faneras. El liquen plano pilar (LPP) es una alopecia cicatricial, difusa, linfocítica, la segunda en frecuencia luego de la alopecia frontal fibrosante⁽⁵⁾. Suele presentarse en mujeres de mediana edad, afectando generalmente la zona interparietal y vertex del cuero cabelludo, generando una placa alopécica muy pruriginosa, eritematosa y con escama perifolicular, lo cual orienta a su diagnóstico. Es una alopecia cicatricial, dado que la inflamación de esta entidad genera una destrucción definitiva del folículo piloso.

Clínica y diagnóstico

Su diagnóstico es de presunción clínica, pero de confirmación anatomopatológica. La valoración del resto de la piel, mucosas y otras faneras es muy importante, ya que otros compromisos pueden cambiar el abordaje terapéutico^(3,9).

Tratamiento

El abordaje suele ser complejo, y destinado principalmente a prevenir el avance de la misma.

Se pueden utilizar corticoides intralesionales como primera línea de tratamiento, acompañados o no del uso de corticoides tópicos o inmunomoduladores tópicos como tacrolimus/pimecrolimus. Suele adicionarse la hidroxicloroquina como inmunomodulador sistémico. En aquellos pacientes con una afección más severa, o quienes también tienen compromiso cutáneo/mucoso, pueden utilizarse otras terapias físicas como la fototerapia o sistémicas como corticosteroides sistémicos, los retinoides, metotrexate, ciclosporina o micofenolato de mofetilo^(3,5,9).

El trasplante capilar puede ser una opción terapéutica en la zona cicatricial una vez que el paciente no presente elementos de actividad.

Alopecia fibrosante en patrón de distribución

La alopecia fibrosante en patrón de distribución, es una alopecia cicatricial, descrita hace pocos años, progresiva, que asocia signos de liquen plano pilar y alopecia androgenética⁽²²⁾.

Clínica y diagnóstico

Clínicamente se manifiesta como disminución de la densidad capilar centroparietal, que avanza de forma lenta y progresiva, y remeda a la alopecia en patrón femenino.

La tricoscopía es clave para diferenciarla de esta última, y los hallazgos que se observan son característicos de liquen plano y alopecia androgénica intrincados.

La biopsia es necesaria para establecer el diagnóstico y diferenciarla del LPP^(5,22,23).

Tratamiento

El tratamiento se basa en disminuir la inflamación y frenar la progresión, y para eso se utilizan corticoides tópicos o intralesionales asociados a inhibidores de la 5 alfa reductasa como finasteride o dutasteride. Puede utilizarse minoxidil tópico u oral para estimular el crecimiento capilar en zonas en donde no haya aún destrucción folicular⁽²²⁾.

Alopecia frontal fibrosante

La alopecia frontal fibrosante (AFF), antes clasificada dentro del liquen plano pilar, es una alopecia cicatricial, de etiología desconocida, en la cual hay una destrucción progresiva de los folículos pilosos debido a inflamación sostenida⁽²⁴⁾.

Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas, pero actualmente se ha visto un aumento en premenopáusicas y en hombres.

Clínica y diagnóstico

Clínicamente se presenta como un retroceso de la línea de implantación frontotemporal, dejando una banda alopécica con atrofia cutánea e hipopigmentación. Pueden verse pelos terminales aislados, en la zona en donde comenzaba antes la implantación capilar, que son muy sugestivos y se denominan “lonely hairs”.

Puede además observarse eritema e hiperqueratosis folicular, y acompañarse o no de alopecia de cejas⁽²⁵⁾(ver figura 5). 

El diagnóstico se basa en criterios clínicos y tricoscópicos, por lo que se puede prescindir de la anatomía patológica, que en el caso de realizarla muestra hallazgos similares al liquen plano pilar^(26,27). 

Tratamiento

El tratamiento médico tiene como principal objetivo disminuir la inflamación y frenar la progresión, y para esto se utilizan los corticoides tópicos, inhibidores de la calcineurina o corticoides intralesionales. Cuando la inflamación es moderada a severa o no mejora con el tratamiento tópico o intralesional, puede agregarse hidroxicloroquina o tetraciclinas orales.

En casos más severos, puede llegar a requerirse del uso de corticoides sistémicos, ciclosporina, y metotrexato⁽²⁸⁾.

Como tratamientos complementarios pueden utilizarse la fototerapia, el láser excímer y el láser de baja potencia, que actuarían como adyuvantes inmuno y biomoduladores^(28,29).

Los antiandrógenos son un pilar importante en esta entidad, ya que se cree que existe un vínculo hormonal en su patogenia. Se utilizan inhibidores de la 5 alfa reductasa como finasteride y dutasteride para controlar la enfermedad y evitar que esta avance^(28,29).

Para estimular el crecimiento capilar puede utilizarse el minoxidil tópico u oral, y el plasma rico en plaquetas capilar^(28-30).

En aquellos pacientes que se encuentran estables y no presentan elementos de inflamación podría plantearse el trasplante capilar⁽³⁰⁾.

Lupus discoide

El lupus es una enfermedad autoinmune, que puede comprometer varios órganos, siendo la piel uno de los más implicados.

El lupus discoide es una alopecia cicatricial, crónica, fotosensible, siendo una forma de presentación de lupus eritematoso cutáneo, asociando lupus eritematoso sistémico solo en un 5 % a 10 % de los casos. Es más frecuente en mujeres de edad fértil, aunque puede también presentarse en posmenopáusicas y hombres^(31,32).

Clínica y diagnóstico

Clínicamente se presenta como lesiones redondeadas “discoides” con escama adherente y taponamiento folicular, pudiendo observarse también cambios pigmentarios y atrofia cutánea^(5,31,32) (ver figura 6). 

El diagnóstico es de presunción clínica, pero en la mayoría de los casos se requiere de biopsia para confirmarlo, también es necesario un abordaje con analítica en vistas a descartar lupus sistémico^(31,32).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es evitar empujes, repoblar áreas de alopecia o evitar su progresión, y va a ser con corticoides tópicos o intralesionales, siempre y cuando no haya elementos de atrofia, antimaláricos como la hidroxicloroquina, por su efecto inmunomodulador y, por último, pero no menos importante, fotoprotección. En el caso de compromiso sistémico, el tratamiento será guiado por el sistema afectado^(3,5,32).

Celulitis decalvante

Es un tipo de alopecia cicatricial, neutrofílica, que se presenta en forma de nódulos o abscesos en cuero cabelludo, principalmente ubicados en zona de vertex u occipital dejando en la evolución áreas cicatriciales hipertróficas^(3,5) (ver figura 7). Cuando se asocia a otras dermatosis como la hidradenitis supurativa, acné conglobata y enfermedad del seno pilonidal se le denomina tétrada de oclusión folicular^(3,5).

La etiología no es del todo conocida, pero se cree que existe un fenómeno de oclusión folicular que lleva a la activación de una cascada inflamatoria.

Clínica y diagnóstico

El diagnóstico es clínico y tricoscópico, pero en algunos casos puede requerirse de una biopsia para la confirmación anatomopatológica⁽²²⁾. 

Tratamiento

El tratamiento de esta entidad suele ser desafiante. En estadios precoces pueden utilizarse corticoides tópicos o intralesionales para disminuir la inflamación, acompañados de antibióticos orales como las tetraciclinas. En casos moderados a severos puede optarse por isotretinoína vía oral. En algunos casos las lesiones pueden requerir drenaje^(22,23).

Foliculitis disecante

Se trata de una alopecia cicatricial primaria, neutrofílica, supurativa, crónica de etiología desconocida y posiblemente asociada con la colonización/infección de Staphylococcus Aureus.

Clínica y diagnóstico

Clínicamente se presenta como pápulo pústulas foliculares en región occipital y de vertex, acompañadas de prurito y/o tricodinia, y en la evolución generalmente asocian cicatriz vinculada a la inflamación primaria (ver figura 8). 

Se presentan principalmente en hombres de edad media^(3,5,33). 

Su diagnóstico suele ser de presunción clínica y tricoscópica, y en casos de dudas puede requerirse de la anatomía patológica para confirmarlo. 

Es importante en estos casos realizar el cultivo de pústulas del cuero cabelludo, con el fin de detectar la presencia de S. Aureus y tratarlo, además también debe buscarse el estado de portador nasal en todos los pacientes^(5,33).

Tratamiento

Su manejo es desafiante, ya que suele recurrir y tener una respuesta parcial a los tratamientos. Los antibióticos como las tetraciclinas han sido utilizados con buenos resultados. Otros antibióticos que recomienda la literatura son la clindamicina, sola o combinada con rifampicina y azitromicina. 

Algunos casos pueden responder a la isotretinoína e incluso al tratamiento con dapsona, pero hasta la fecha no existe un tratamiento efectivo que haya demostrado mejoría a largo plazo^(22,23).

Conclusiones

Hemos visto el abordaje clínico de las causas más frecuentes de alopecias cicatriciales y no cicatriciales, algunas de ellas afecciones comunes cuyo diagnóstico no genera problema en el dermatólogo tratante. 

Otras alopecias, principalmente las cicatriciales, suelen ser más difíciles de identificar, ya que son menos frecuentes y no existe gran experiencia en su manejo en la práctica clínica.

Existe un gran arsenal terapéutico para tratar las diferentes afecciones, en cada una de ellas además del tratamiento médico, es clave ofrecer al paciente medidas de camuflaje y acompañamiento psicoemocional de ser necesario.