El aumento de la comorbilidad vinculado al envejecimiento conlleva un mayor consumo de fármacos en el adulto mayor. Debido a cambios fisiológicos, a la aparición de la fragilidad y a la polifarmacia, este grupo presenta un riesgo aumentado para desarrollar reacciones adversas a medicamentos (RAM), con el consiguiente impacto negativo en la funcionalidad y la calidad de vida.
En este marco, una estrategia útil puede ser el camino del revisionismo para una eventual desprescripción, un “proceso sistemático en el que se identifican y se retiran aquellos medicamentos cuyos potenciales riesgos sobrepasan los potenciales beneficios para conseguir los objetivos terapéuticos marcados para un individuo”, apuntan los doctores Ana Barboza e Italo Savio en su artículo “Uso de fármacos en el anciano: ¿cuándo pensar en la desprescripción y cómo aplicarla?”, publicado en la revista Tendencias en Medicina.
En el artículo, los especialistas se enfocan en tres aspectos de la desprescripción: fármacos que ya no están indicados, fármacos que ya no son apropiados, y fármacos que ya no están alineados con los objetivos de tratamiento actuales.
A continuación, el detalle sobre la revisión que elaboraron Barboza y Savio para la desprescripción de medicamentos específicos:
– Bifosfonatos: la prevalencia de osteoporosis, y por ende el riesgo de fracturas, aumenta con la edad. Por esto el uso de bifosfonatos está muy difundido en esta población, pero hay que pensar en suspender el tratamiento si el tratamiento se prolongó más de 5 años, ante fracturas atípicas de fémur u osteonecrosis de maxilar, acalasia, demencia avanzada o expectativa de vida limitada. No requieren una retirada gradual.
– Estatinas: se debería considerar su retirada en pacientes con un riesgo cardiovascular bajo, cuando los beneficios no son clínicamente significativos, si existe riesgo de interacciones farmacológicas, o si se han presentado reacciones adversas.
En pacientes con un importante deterioro funcional o cognitivo, o en aquellos con una expectativa de vida menor a un año, reducir el riesgo de eventos vasculares seguramente no sea un objetivo primordial. Se debe recordar que el riesgo de miopatía es dosis dependiente, sobre todo en mayores de 70 años. No requieren una retirada gradual.
– Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): utilizarlos preferentemente a la dosis mínima eficaz y por el menor período de tiempo posible. Valorar la función renal antes de la indicación, así como el riesgo cardiovascular y de sangrado digestivo. Evitar el uso concomitante de más de un AINE. Se recomienda una retirada gradual para valorar correctamente el control del dolor. Considerar asociar otras intervenciones no farmacológicas como medidas físicas.
– Antihipertensivos: actualmente los objetivos de control de las cifras de presión arterial son menos estrictas en ancianos frágiles. Debemos recordar el elevado riesgo de hipotensión con el consiguiente riesgo de caídas y fracturas. Debemos considerar reducir las dosis de estos medicamentos, monitorizando periódicamente las cifras tensionales y eventualmente suspenderlos.
– Antiulcerosos: este grupo terapéutico es uno de los utilizados más ampliamente y muchas veces los tratamientos son inadecuados en cuanto a su indicación, dosificación y/o duración. El consumo a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha relacionado con un incremento dediarrea por Clostridium difficile, neumonía, fractura de cadera y vertebrales, déficit de magnesio, vitamina B12 o hierro, reducción del efecto de fármacos antiplaquetarios.
No se recomienda mantener el tratamiento a largo plazo con IBP para síntomas gastrointestinales, sin intentar al menos una vez al año disminuir la dosis o retirar el fármaco, excepto en pacientes con antecedentes de esófago de Barrett, esofagitis grado D según la clasificación de Los Ángeles, o hemorragias gastrointestinales.
Para intentar la retirada de estos fármacos, se puede optar por alguna de las siguientes opciones:
A). Disminuir la dosis un 50% durante 2 semanas y retirar tras una semana de mantenimiento con la dosis más baja.
B). Aumentar el intervalo interdosis (2-3 días).
C). Interrumpir el IBP y solo utilizar a demanda en caso de reaparecer síntomas.
D). Modificar, reducir o evitar otros factores que puedan aumentar la secreción ácida gástrica.
– Antipsicóticos en pacientes con demencia: la prescripción de antipsicóticos para estos pacientes está justificada cuando hay síntomas psicológicos o conductuales que sean un riesgo para el paciente, para el cuidador o que entorpezcan los cuidados, y cuando las medidas no farmacológicas no han sido suficientes. Estos medicamentos aumentan el riesgo de caídas, delirium, eventos cerebrovasculares y de muerte.
Se debe considerar el descenso y eventual suspensión cuando el paciente lleve 3 meses sin síntomas, si la respuesta no fue la adecuada o existe un alto riesgo de RAM. Se debería disminuir gradualmente la dosis del 25-50% cada 2 semanas, hasta lograr la menor dosis efectiva o suspendiendo tras 2 semanas a mínima dosis. Si es una dosis de inicio o muy baja, se puede suspender directamente.
– Antidepresivos: la depresión es una de las enfermedades psiquiátricas más frecuentes en ancianos, y frecuentemente se manifiesta de manera atípica. Dentro de las opciones farmacológicas para tratar este trastorno, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han demostrado ser los más seguros por su menor incidencia de RAM y por consiguiente menor tasa de abandono. Por esta razón no se recomienda el tratamiento con antidepresivos tricíclicos.
No se recomienda que el tratamiento se suspenda cuando el período sin síntomas sea menor a un año. Si se considera adecuado suspender el tratamiento, se recomienda un cese de forma paulatina, para evitar el síndrome de retirada, en un período no menor a 4 semanas.
– Benzodiacepinas e hipnóticos: se aconseja que su uso no se prolongue más de 4 semanas. Pueden generar síndrome de abstinencia. Además su consumo, independientemente del tiempo de uso aumenta el riesgo de caídas, fracturas, siniestros de tránsito, deterioro cognitivo, con un aumento de la mortalidad global. Existen varios esquemas para su retirada gradual, siendo uno de los más usados disminuir la dosis un 10-25% cada 1 a 3 semanas, ajustando los tiempos a cada paciente y al período de uso del fármaco.
– Antidiabéticos orales: las guías recomiendan que en adultos mayores con diabetes se planteen objetivos terapéuticos individualizados, evaluando la función física y cognitiva. Se debe evitar la hipoglucemia, ajustando los objetivos glucémicos y las intervenciones farmacológicas.
En ancianos con buena situación funcional y cognitiva, escasa comorbilidad y con una expectativa de vida larga, se podría intentar alcanzar los mismos objetivos de control que en los adultos más jóvenes. En los ancianos frágiles, con múltiples comorbilidades, alto riesgo de hipoglicemia o con una esperanza de vida menor a 5 años, deberíamos centrarnos en evitar hipoglicemias, persiguiendo objetivos menos estrictos, siendo aceptable una HbA1c entre 7.6-8.5%. El riesgo de hipoglicemias con el tratamiento con sulfonilureas aumenta con la edad, por lo que se consideran potencialmente inapropiados y debería considerarse la desprescripción.
FUENTE: Tendencias en Medicina (Año XXIX, No 56) / Portal Salud
